Centre Georges Chevrier
UMR 7366 - CNRS-uB
Sociétés et sensibilités
Nom de la revue

Personnes âgées et vulnérabilités
Point de vue du statisticien
Gérard Bouvier
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RÉSUMÉ

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Mots-clés : vulnérabilité ; enquêtes ; sources ; méthodes
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SOMMAIRE


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Pour mesurer la vulnérabilité il suffit d’avoir le bon indicateur statistique, et que celui-ci soit disponible dans une bonne source de données. Cet indicateur sera croisé avec de nombreuses caractéristiques individuelles (par exemple le sexe, l’âge) ou contextuelles (comme la région d’habitation). Le plus souvent, il est possible d’estimer économétriquement un « modèle » où l’indicateur d’intérêt (ici la vulnérabilité) est « expliqué », les caractéristiques étant les dimensions « explicatives ». Cette démarche aboutit généralement à un double résultat : d’une part, on dispose d’une mesure (combien de personnes sont vulnérables…), d’autre part, on aboutit à un schéma  permettant de comprendre qui est vulnérable, quels sont les facteurs corrélés voire explicatifs. La complexité de la notion de vulnérabilité est suffisante pour prévoir que les trois premiers articles de cet ouvrage suivent, dans les très grandes lignes, le schéma évoqué et enrichiront considérablement notre compréhension. Les trois articles suivants viennent éclairer la notion de façon utile et complémentaire.

Les trois premiers articles proposent ainsi une démarche souvent pratiquée par les statisticiens. Pour résumer, le concept de vulnérabilité est défini, les forces et faiblesses d’une source statistique y sont décrites. Puis, viennent quelques résultats étayés par des méthodes quantitatives solides. Les trois autres articles s’appuient sur des méthodes qualitatives moins familières pour le statisticien. Un cadrage théorique précis est aussi présenté et testé dans l’un d’eux. Il est donc moins mis l’accent sur la mesure et davantage sur la compréhension. L’exercice tenté ici est d’identifier les apports, limites et enseignements de l’ensemble des articles proposés utilisant à la fois des sources statistiques et des méthodes quantitatives mais aussi des analyses « qualitatives ».

I. Les vulnérabilités

En termes de concepts, je retiendrai que la vulnérabilité est une probabilité (ou mieux encore, un risque) de connaître un état défavorable. Il s’ensuit naturellement que ces vulnérabilités sont aussi nombreuses que ces états. On parlera de vulnérabilité sociale, économique, de santé, physique, psychique, de risque de dépendance, chacun de ces risques pouvant être décliné ou précisé de multiples façons. On ne parle pas, ici, de nombreuses autres vulnérabilités qui resteraient à définir et étudier. On peut envisager, par exemple, les risques liés au défaut d’accès à l’éducation, à l’emploi, à des réseaux sociaux étoffés et variés (ce dernier risque est toutefois abordé dans certains articles). L’ensemble des études cible des vulnérabilités liées à l’avancée en âge. Cela conduit déjà à examiner des situations et résultats divers, par des méthodes variées, tout en gardant une unité dans les problématiques abordées.

II. Qui est vulnérable ?

Le champ, ou la population cible des études, semble assez bien délimité. Les états défavorables relèvent de la dépendance ou d’états de santé dégradés, principalement. On comprend incidemment que d’autres vulnérabilités mériteraient d’être définies et explorées. On comprend aussi que les études présentées, vulnérabilités en relation avec l’état de santé, l’avancée en âge, dépendance, forment un domaine d’études déjà considérable.

Ce champ constitue une difficulté en lui-même. Les personnes âgées, dépendantes, à l’état de santé dégradé, forment des fractions de populations qu’il n’est pas aisé de connaître, même de façon « statistique ». Au niveau national, les sources de données concernant les personnes âgées sont en fait peu nombreuses, souvent partielles : l’enquête Handicap, incapacités, dépendance (HID 1998-2001) et l’enquête Handicap-santé (HS 2008-2009) couvrent le champ domicile et institutions, mais le Baromètre Santé français et l’enquête européenne (SHARE) se restreignent aux personnes résidant à domicile ; la langue d’interview est le français alors qu’on privilégie la langue du pays dans SHARE. De ce fait, une partie des populations cibles sont écartées des grandes enquêtes nationales.

Il convient bien de souligner qu’une « bonne » source, c’est-à-dire englobant un champ pertinent et complet, sera difficile à construire. On retient des exemples proposés qu’il faut interroger (en nombre suffisant), des personnes âgées, voire très âgées : une part importante des nonagénaires réside à domicile. On peut supposer que ce mode d’habitat dénote d’une certaine indépendance, mais il est à parier que la vulnérabilité de ces personnes est grande. Il sera manifestement opportun d’interroger des personnes en institution : par nature ces personnes ont réalisé le risque de dépendance, mais un enjeu fort est certainement de connaître leur vulnérabilité sociale. La porosité des situations d’habitation entre « ménages » et « habitats collectifs » est grande (résidences autonomie ex-foyers logements, hébergements chez un enfant, familier, tiers, etc.). L’article [6] vient nous rappeler que les frontières sont également difficiles à tracer selon des critères d’âge, la vulnérabilité voire l’isolement sociaux concernent des sexagénaires, que l’habitat collectif de type « établissement de santé » n’est pas le seul à devoir être exploré, et… qu’il est utile de prévoir une interrogation en plusieurs langues. Autant de difficultés manifestes.

III. Où trouve-t-on (des informations sur) les personnes vulnérables ?

Attardons-nous un instant sur les quatre sources de données statistiques mobilisées dans les trois premiers articles.

La première, HID, dispose de nombreuses qualités. Un champ large, couverture des âges avancés, groupe « témoin » de personnes jeunes et/ou peu vulnérables. Elle comporte un volet institutions médico-sociales, sociales et psychiatriques, un volet domicile et un volet établissements carcéraux qui permettrait d’explorer des formes d’isolement et de vulnérabilité sociale ou économique rarement abordées. Cerise sur le gâteau, c’est aussi une enquête menée en deux vagues ! Ces enquêtes constituent un outil particulièrement adapté à des sujets comme la vulnérabilité. En effet, l’observation de la situation d’une même personne à deux dates prend en compte l’aspect par nature dynamique d’un risque : risque à l’instant initial, réalisé (ou non) à l’instant final. On observe aussi les probabilités de « rémission ». On demandera donc à notre « bonne source » d’être effectuée en plusieurs passages. Hélas, doit-on le mentionner, les enquêtes longitudinales sont rares car complexes et onéreuses.

L’enquête HS, proche de HID dans sa conception et son champ, permet de mener des analyses comparatives dans l’article [1] : observer une certaine dynamique dans les situations de vulnérabilité, fragilités et dépendances. La richesse des variables et indicateurs des deux enquêtes favorise une grande finesse d’analyses. Mais on ne peut égaler une véritable enquête longitudinale. Par nécessité, dans les enquêtes répondant à des demandes d’informations en évolution, les variables et les indicateurs ne sont jamais rigoureusement identiques à 1, 2, 5, ... 10 ans de distance.

Les baromètres comme celui de Santé publique France (ancien Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, INPES) constituent une solution intéressante. Répétées à intervalle régulier, l’analyse en coupe prend quelques couleurs dynamiques. Néanmoins, ici, le Baromètre santé utilisé se caractérise par une surreprésentation des 55-85 ans, la composante « enquêtes répétées » n’étant pas mobilisée dans l’article [2].

Les enquêtes « SHARE » ont un mode d’échantillonnage complexe. Les mêmes personnes sont suivies, autant qu’il est possible, mais l’attrition est sensible. À chaque vague, de nouveaux « entrants » sont interrogés, pour garder une taille d’échantillon suffisante à chaque vague. Toutefois, cette particularité du suivi des individus n’est pas mobilisée par l’article [3] qui compare différents pays à une même date. La force de cette source de données et de l’analyse proposée est de permettre un regard croisé. En effet, cette enquête se déroule dans une quinzaine de pays européens. Cela permet des éclairages souvent originaux, la diversité des contextes nationaux faisant ressortir des effets qu’une simple analyse nationale n’aurait pu révéler. Ces cross-surveys ont donc de grandes vertus, mais aussi… des limites. En général, la taille de l’échantillon est globalement conséquente, mais relativement petite dans chaque pays. Se posent alors des problèmes de représentativité ou de pondérations. Dans le cas de SHARE, le mécanisme d’enquête limite l’attrition, mais celle-ci est toujours présente voire importante.

Au final, la source de données « idéale » combine tant de contraintes que l’on ne s’étonnera pas de ne point en avoir trouvé…

Une alternative pourrait être de recourir à des données administratives, par nature exhaustives (sur un champ délimité, toutefois). Celle-ci n’est pas proposée ici. Les sources administratives ont des défauts « par nature » : les données disponibles sont souvent peu adaptées à une problématique d’étude car elles n’ont pas été définies dans ce but. La complexité du (ou des) concept(s) de vulnérabilité explique certainement aussi le non recours à ce type de source.

IV. Disposer d’informations  au mieux répétées, au moins comparables

Les sources HID et HS apportent un grand nombre d’informations sur les personnes âgées ou ayant un état de santé dégradé. Cette richesse d’information permet de bien distinguer les concepts de fragilité, de vulnérabilité et de « risque réalisé » (dépendance, essentiellement, tel qu’étudié dans l’article [1]). Ce grand nombre d’informations est aussi mobilisé pour couvrir les aspects multidimensionnels de ce concept. Dans le Baromètre Santé, les variables sont, en comparaison, moins nombreuses, elles couvrent des situations plus « génériques », et au final, ne permettent que des analyses plus grossières. En rester là serait méconnaître un besoin essentiel. Les enquêtes comme le Baromètre santé sont conçues pour avoir une permanence temporelle et pour recueillir une information normée. Reproduire un questionnaire, recueillir une information similaire selon un même protocole, supplée à la difficulté de construire une source longitudinale (interrogation des mêmes personnes deux ou plusieurs fois), certes imparfaitement. Ceci renvoie à la possibilité de mobiliser différentes sources, donc de disposer d’informations dispersées mais comparables.

L’utilisation des baromètres santé et des enquêtes SHARE apporterait une analyse plus rigoureuse du concept de vulnérabilité en permettant une mesure du risque par comparaison des situations à deux dates données. Les approches des articles [2] et [3] sont toutefois différentes car ils n’offrent pas d’analyses dynamiques : la vulnérabilité y est abordée, étudiée et au final expliquée comme un état (plutôt qu’un risque). Ces analyses sont toutefois riches car elles mobilisent des variables/informations très diverses. Elles s’appuient aussi sur un cadre théorique et des comparaisons avec d’autres travaux qui justifient bien de parler de vulnérabilité.

Un autre avantage des baromètres est l’utilisation de variables ou d’indicateurs normalisés. Cette normalisation est en effet importante pour les analyses car elle permet des études croisant différentes sources de données.

Le processus est le suivant : un nombre (relativement) limité de variables et de modalités est utilisé pour construire des indicateurs. Par nature, ces indicateurs sont donc « grossiers ». Leur validation repose sur des études de corrélations. L’indicateur doit capturer une partie importante d’une information complexe (par analogie, on peut parler de screening : un banquier doit pouvoir, en trois questions, déterminer si vous paierez vos dettes coûte que coûte ou vous mettrez en faillite à la première difficulté financière, donc savoir si vous êtes vulnérable (ou non) à l’honnêteté). Il y a bien sûr perte d’information. Mais l’essentiel est de disposer d’un groupe de variables/modalités que l’on implémentera dans de nombreuses enquêtes, de thématiques variées, et reproductibles dans le temps. Ces indicateurs synthétiques serviront dans différents modèles, ils seront utilisables dans des études en pseudo-panel, notamment. On a souligné précédemment l’intérêt de la source SHARE qui ajoute aux qualités précédentes celle de disposer d’un point de vue élargi aux variations entre pays.

Les articles exploitant les sources quantitatives ouvrent quelques fenêtres sur un paysage largement inexploré des situations de vulnérabilité. Ils montrent l’importance des enjeux et le potentiel d’analyses autant qu’ils aboutissent à de premiers résultats essentiels.

V. Améliorer les sources d’informations

Pour autant, la compréhension des notions de vulnérabilité reste perfectible. Une articulation aussi parfaite soit-elle entre un champ (d’enquêtes quantitatives) et un recueil de variables/modalités (ou d’indicateurs) ne peut être construite qu’après un processus dialectique de confrontation entre une conceptualisation théorique et une approche empirique aussi basique que possible. Et c’est précisément ce que montrent les articles [4], [5] et [6].

Prenons notre expérience pratique de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé de l’Organisation mondiale de la santé. En résumé, l’approche conceptuelle du handicap débutera par une dichotomie personne handicapée/personne non handicapée. Des réflexions sur les interactions maladies/accidents confrontés à des pratiques de soins/préventions, se sont enrichies dès la prise en compte de dimensions telles que la compensation/utilisation de prothèses. À ce stade, la personne handicapée subit une accumulation de circonstances qui l’ont conduite à « être handicapée ». Les analyses théoriques, combinées avec les études de cas individuels, ont montré l’incomplétude de cette approche : les contextes social et environnemental détermineront si la personne handicapée est, ou non, défavorisée comparativement à une personne non handicapée. Émerge alors la notion de personne en situation de handicap (que ceux qui trouvent cela trop et inutilement abstrait se projettent dans une station de métro, avec trois valises, une poussette, deux enfants en bas âge : la présence, simple effet de contexte, d’un ascenseur, change radicalement la perception du handicap…).

VI. Chercher seulement sous le lampadaire ?

L’article [4] illustre très bien la puissance des analyses dialectiques théorisation/étude approfondie des cas. Comme la situation de handicap, la vulnérabilité doit être interrogée suivant une logique d’interactions, entre ressources/caractéristiques individuelles, mais aussi entre ces caractéristiques individuelles et les contextes environnementaux et sociaux. Il en ressortira le cadre dialectique utile pour une démarche scientifique classique : préalable théorique pour une grille d’observation, travail empirique de confirmation/réfutation du cadre théorique qui s’affine. Pour le statisticien, ce va et vient suscite certes de la perplexité. Difficile d’appliquer la loi des grands nombres lorsque seulement quelques « unités » sont décrites. L’information recueillie dans les analyses qualitatives est par ailleurs beaucoup plus complexe que celle que l’on trouve dans les enquêtes quantitatives familières du statisticien.

Pourtant, l’apport d’une réflexion théorique est manifeste et essentiel. Un cadre théorique bien posé éclaircit la recherche. Ce cadre oblige à (s’)interroger sur les informations que l’on veut rassembler. Truisme peut-être, mais la pratique montre que trop souvent, on se contente d’exploiter une information déjà disponible (les seules données administratives par exemple). La réflexion théorique permettra d’élargir la définition des champs, des variables pertinents.

Il en va de même de l’apport des études de « cas » approfondies. La richesse de l’information rassemblée est incomparablement plus riche. Le but n’étant pas de généraliser hâtivement.

Trois situations sont donc détaillées dans les articles [4], [5] et [6]. On examine successivement le risque de dépendance liée au grand âge, le risque d’incapacité économique en lien avec une ou des pathologies psychiques, enfin une précarité sociale (isolement) consécutive aux barrières culturelles. Les cas présentés suggèrent de rassembler des informations très diverses, en montrant la complexité des situations. Cela renvoie à l’angoisse du statisticien de « bien couvrir tout le champ » d’une part, de capturer toute l’information utile d’autre part. Utopie plutôt qu’objectif bien sûr, mais l’essentiel est de se donner les moyens d’avancer dans la bonne direction… Au-delà de la « couverture du champ », les analyses qualitatives montrent à la fois la voie pour définir les  « variables/modalités – indicateurs » et leurs insuffisances.

VII. Des études à l’action

Que conclure : manifestement, les six articles discutent de nombreux aspects de la notion de vulnérabilité. Celle-ci est abordée, en relation avec le vieillissement et la dépendance, avec des points de vue variés et complémentaires. Ils ouvrent davantage sur les notions connexes (et complexes) de fragilité, de dépendance et il en ressort tout autant des programmes d’analyses (à faire) que des conclusions déjà fort utiles. Les notions de vulnérabilités mériteraient d’être explorées bien au-delà de ce qui nous a été proposé. En effet, par nature, le statisticien est toujours en recherche de facteurs communs. Il semble que le fil rouge rassemblant ces six articles est constitué non par la simple compréhension des vulnérabilités, mais par une volonté d’action publique : définir et caractériser les situations ou risques de prévenir la vulnérabilité, sous toutes ses formes. À terme, cette action publique devrait faciliter et permettre de tisser un lien solidaire entre les personnes, toutes, mais diversement, fragiles.

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Gérard Bouvier
Statisticien à l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE)
Il a notamment travaillé comme producteur de données sur les enquêtes nationales « Handicap-santé »


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Pour citer cet article :
Gérard Bouvier, « Point de vue du statisticien », Populations vulnérables, n° 3, mis en ligne le 11 avril 2018, disponible sur : populations-vulnerables.fr.
Auteur : Gérard Bouvier
Droits : populations-vulnerables.fr/menus/credits_contacts.html
ISSN : 2269-0182