Centre Georges Chevrier
UMR 7366 - CNRS-uB
Sociétés et sensibilités
Nom de la revue

Personnes âgées et vulnérabilités
Fragilité, vulnérabilité et ressorts de santé des personnes âgées.
Points communs, différences et perspectives opérationnelles
Hervé Michel, Raphaël Koster, Alexandre Duclos, François Béland et Jacques Duchêne
Résumé | Mots-clés | Sommaire | Texte | Auteur | Annexes | Notes | Bibliographie | Références
Haut de page

RÉSUMÉ

À partir d’observations socio-ethnographiques à domicile, cet article explore les conditions d’application des notions de fragilité, vulnérabilité et atouts / ressorts de santé au repérage, au suivi et à la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées. Relevant d’univers différents, ces trois notions offrent des cadres d’analyse et d’intervention complémentaires.

La notion de fragilité, dans son acception gériatrique, appartient à l’univers de la maladie ; elle se présente comme une diminution plus ou moins étendue des réserves physiologiques qu’un individu mobilise face à un stress. Les atouts / ressorts de santé se situent d’emblée dans le domaine de la santé, conçue non pas comme un problème à résoudre mais comme une ressource à promouvoir. Les atouts / ressorts de santé reposent sur les activités et relations qui forment le fil directeur de la vie des personnes âgées, les modes d’accompagnement de leur entourage et la qualité des environnements. La vulnérabilité, concept probabiliste qui saisit la relation ou la proximité par rapport à un danger, se rapproche de la fragilité par la notion de risque et des atouts / ressorts de santé par la notion de coping (capacité à faire face, à s’adapter). La vulnérabilité a l’avantage d’offrir une perspective plus large sur les risques associés au vieillissement, et d’entrouvrir la porte à la notion d’atouts / ressorts de santé pour commencer à caractériser les dimensions positives de la santé et de l’autonomie à domicile : en particulier les ressources mobilisées pour faire face aux risques et les motivations qui portent au quotidien les personnes âgées.

Haut de page MOTS-CLÉS

Mots-clés : fragilité ; vulnérabilité ; atouts de santé ; ressorts de santé ; autonomie
Index géographique :
Index historique :
SOMMAIRE

I. Introduction
II. Points de repères sur les notions de fragilité, vulnérabilité et atouts / ressorts de santé
III. Le projet « ARPEGE » Carsat Nord-Est : un terrain d’évaluation des fragilités, d’exploration de la vulnérabilité et d’observation des ressorts de santé
1) Évaluer les besoins à domicile : l’exemple de Mme C. 91 ans, indépendante, mais en perte d’autonomie
2) Évaluer les fragilités : Mme C 91 ans, une personne « multi-fragile », mais finalement peu atteinte par les fragilités
3) Explorer la vulnérabilité : Mme C. vulnérable au risque de chutes et surtout au risque d’isolement
4) Observer les ressorts de santé : fils directeurs de la vie dans l’avancée en âge et capacité des entourages à accompagner, sans interférer
IV. Conclusion

Haut de page TEXTE

I. Introduction

Appliquées aux politiques du vieillissement, les notions de fragilité, vulnérabilité et atouts / ressorts de santé ont pour point commun de permettre un repérage, un suivi et un accompagnement des personnes âgées, notamment à domicile. Ces trois notions sont globalement utilisées ou utilisables comme des critères évolutifs de classement, de repérage, de suivi des personnes âgées et d’attribution de ressources, dans le cadre de stratégies d’activation [1] des personnes âgées et de leurs réseaux sociaux (Hudebine, 2013 ; Béland et Michel, 2013).

Ces notions portent des conceptions différentes du vieillissement. La fragilité et la vulnérabilité relèvent globalement d’une approche déficitaire, adaptée à la prévention de la maladie, tandis que les atouts / ressorts de santé s’inscrivent dans une démarche positive de la santé et de l’avancée en âge, en référence à la promotion de la santé. Ces notions diffèrent aussi par leur degré de maturité et d’opérationnalité, avec, d’un côté, les multiples modèles et indicateurs de fragilité déployés à la fois dans le champ de la recherche gériatrique et de l’action sanitaire et sociale et, de l’autre côté, les catégories de vulnérabilité et surtout d’atouts / ressorts de santé riches en potentiel d’application et de mobilisation des personnes âgées.

Selon les options retenues, un modèle biomédical (fragilité telle que développée par les gériatres), un modèle de gestion des risques (fragilité et vulnérabilité) ou un modèle de promotion de l’autonomie des personnes âgées (atouts / ressorts de santé et à la marge vulnérabilité) est susceptible d’être privilégié.

Il y a donc des enjeux à la fois scientifiques, politiques et opérationnels à la clarification de ces notions, la notion de fragilité étant actuellement la plus utilisée comparativement à celles de vulnérabilité et d’atouts / ressorts de santé.

II. Points de repères sur les notions de fragilité, vulnérabilité et atouts / ressorts de santé

Les grilles de fragilité sont multiples et oscillent entre un et soixante-dix indicateurs, le terrain étant balisé par deux écoles : celle de Linda Fried définissant la fragilité comme un syndrome au regard de cinq indicateurs physiques (Fried et al., 2001) et celle de Kenneth Rockwood présentant la fragilité comme un risque cumulant jusqu’à soixante-dix indicateurs (Rockwood et al., 2005).

Qu’elle soit conçue comme un syndrome ou une accumulation de risques, la notion de fragilité repose sur l’analyse des caractéristiques individuelles des personnes âgées (caractéristiques biologiques, physiques, puis cognitives et psychologiques, et enfin socio-économiques). En ce sens, la notion de fragilité est davantage médicale, gériatrique et individuelle (Béland et Michel, 2013). Parallèlement aux travaux de recherche extrêmement prolifiques développés au niveau national et international par les gériatres sur la fragilité, la caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) s’est aussi saisie de cette notion depuis une dizaine d’années pour recentrer progressivement son action sociale sur un public prioritaire : les personnes âgées à domicile non dépendantes (GIR 5 et 6) [2], isolées et relativement pauvres. À partir de sa propre expertise, la CNAV a défini un modèle de fragilité fondée sur huit indicateurs socio-économiques [3] utilisés pour réaliser une première sélection administrative des demandes d’aide. En complément, il est prévu qu’une autre grille de fragilité – grille FRAGIRE [4]  – récemment élaborée par le pôle de gérontologie interrégional de Bourgogne et de Franche-Comté et structurée autour de dix dimensions [5], soit utilisée pour l’évaluation des besoins des personnes âgées à domicile.

Bien qu’elle soit porteuse d’une logique de prévention plus ou moins liée à la possibilité de récupérer notamment des capacités physiques, la fragilité reste fondamentalement adossée à une approche déficitaire du vieillissement, à l’identification des problèmes, des difficultés, des manques, des situations de ruptures qui seront traduits en facteurs de risque pour les personnes âgées.

La vulnérabilité fait émerger une dimension plus positive et dynamique pour observer la situation des personnes âgées, par l’intermédiaire de la notion de coping et plus précisément de capacités à mobiliser des ressources individuelles et collectives. La notion sociologique de vulnérabilité [6] (Schröder-Butterfill et Marianti, 2006 ; Schröder-Butterfill, 2013) repose sur une analyse de la personne âgée dans son environnement, et notamment en fonction de ses capacités [7] à activer des ressources individuelles (dont la santé n’est qu’un des éléments) et collectives. En ce sens, la notion de vulnérabilité est sociétale et relationnelle.

Vulnérabilité et fragilité partagent la notion de risque, que la fragilité soit définie comme syndrome (Fried) ou, évidemment, comme cumul de risques (Rockwood). Tout comme la vulnérabilité, la fragilité est une évaluation de la probabilité d’un équilibre précaire entre sources de stress et ressources (Béland et Michel, 2013).

Le tableau suivant résume la diversité des dimensions et indicateurs de fragilité et vulnérabilité qui se rejoignent dans une logique de ciblage et d’intervention à partir de facteurs de risques. Dans cet article, il servira de grille de lecture des situations observées.

Tableau 1. Dimensions (principales) et indicateurs (principaux) de fragilité/vulnérabilité
Dimension physique Dimension cognitive psychologique Dimension sociale
Biologie
Force (membres sup. et inf.)
Marche
Souffle
Équilibre
Continence
Poids, Nutrition
Vue
Audition
Sexualité
Mémoire
Dépression
Anxiété
Démotivation
Capacité d’adaptation
Relations/isolement
Famille
Amis
Voisins
Institutions
Revenus
Logement (aménagement, interne, accessibilité...)
Environnement (quartier, commerce proximité, transport...)
Source : Hervé Michel, 2012, tableau actualisé dans cet article

L’approche Health Assets – littéralement atouts de santé – (Morgan et Ziglio, 2007, Glasgow Centre for Population Health, 2011) est d’une autre nature. Appliquée au vieillissement, cette approche vise à identifier et à promouvoir les facteurs individuels et collectifs qui soutiennent la santé des personnes âgées. « Un atout de santé est un facteur ou une ressource qui soutient la capacité des individus, des communautés et des populations à maintenir et développer leurs santé et bien-être et à réduire les inégalités de santé. Ces atouts de santé interviennent au niveau des individus, de la famille, de la communauté et de la population, comme des facteurs de protection et de promotion de la santé permettant d’absorber les stress de la vie » (Glasgow Centre for Population Health, 2011).

La notion d’atouts de santé prend tout son relief à la lumière à la fois des travaux de l’épidémiologie sociale et de la socio-ethnographie du domicile. Les travaux fondateurs de l’épidémiologie sociale montrent l’importance d’agir sur les facteurs qui soutiennent la santé autant que sur les facteurs qui préviennent les maladies et les incapacités. Être en santé et autonome ne dépend pas simplement de la capacité à se soigner, à prévenir des maladies et des incapacités, mais aussi très largement de la capacité des individus à disposer ou à estimer disposer de moyens d’action dans et sur leur propre vie (Syme, 2013). Selon des travaux récents de l’université de Berkeley, au-delà du fait d’être riche ou d’être pauvre au regard de critères socio-économiques objectifs, la perception de sa propre situation, c’est-à-dire se sentir riche ou se sentir pauvre, déterminerait l’état du système immunitaire des individus (John-Henderson et al., 2012). D’autres travaux mettent en évidence l’effet de l’environnement sur la réduction du niveau de diabète de populations pauvres, le déménagement dans des quartiers plus favorables étant associé à une amélioration de l’état de santé. (Ludwig et al., 2011). Les travaux de l’épidémiologie sociale permettent ainsi d’enrichir, d’épaissir la notion d’atouts de santé et de la saisir comme ressorts de santé, c’est-à-dire non plus comme un potentiel, une carte à jouer que l’on utilise ou pas, mais comme la concrétisation et la matérialisation des facteurs, des ressources qui portent au quotidien la santé et l’autonomie des personnes âgées. Avec l’approche socio-ethnographique du domicile succinctement présentée ci-dessous, le trait s’affine encore par la mise en évidence des activités et des relations qui motivent les personnes âgées et des logiques d’action qui les animent. Dans la suite de cet article, nous privilégierons donc l’emploi du terme ressorts de santé à celui d’atouts de santé.

Inspirée des travaux du Centre de sociologie de l’innovation (Hennion et al., 2012), mais en fait peu développée, l’approche socio-ethnographique du domicile permet quant à elle  d’opérationnaliser cette notion, et de préciser le contenu des ressorts de santé. Cette approche socio-ethnographique retenue et approfondie par MADoPA vise à caractériser les modes de vie, les façons de faire des personnes âgées avec la vieillesse, la dépendance, les maladies chroniques, la fragilité, le handicap, etc. Elle permet de préciser les savoir-faire et stratégies d’accompagnement des aidants, les compétences souvent implicites des professionnels développées dans leurs pratiques. Et elle permet finalement de faire émerger les différents types de relations d’aide et de soins à domicile au regard des trajectoires, des modes de vie, des territoires de vie des personnes âgées. L’approche socio-ethnographique du domicile est ainsi particulièrement adaptée pour préciser non seulement les facteurs de risques de fragilité et de vulnérabilité, mais aussi pour observer, explorer et caractériser concrètement les facettes positives de la santé et de l’autonomie des personnes âgées. 

Si les ressorts de santé mis en évidence dans les travaux de MADoPA se manifestent au travers des activités et/ou des relations qui tiennent et motivent au quotidien les personnes âgées, ainsi que des modes d’accompagnement des aidants et professionnels, ils désignent au-delà et fondamentalement des logiques d’action structurantes dans la vie quotidienne des personnes âgées (Michel et al., 2015).

III. Le projet « ARPEGE » Carsat Nord-Est : un terrain d’évaluation des fragilités, d’exploration de la vulnérabilité et d’observation des ressorts de santé

Dans un contexte d’optimisation des dépenses d’action sociale, d’ajustement tant de sa stratégie de prévention que de ses outils d’évaluation des besoins des personnes âgées, la CNAV a lancé une série d’expérimentations (telles que le projet ARPEGE Carsat [8] Nord-Est) et de travaux destinés à faire évoluer l’offre de service apportée aux personnes âgées de son champ d’action (soit les GIR 5 et 6).

Le pack technologique de repérage de la fragilité (dit « pack Arpège ») repose sur le modèle de Linda Fried, l’un des modèles fondateurs, parmi les plus « robustes » et les plus simples de la fragilité. Le « pack Arpège » conçu par l’université de technologie de Troyes (Jaber et al., 2013) est principalement fondé sur cinq indicateurs de fragilité : la perte de poids involontaire, la force de préhension, la vitesse de marche, le sentiment d’épuisement et le niveau d’activité physique – sédentarité. Une mesure de l’équilibre par le pèse-personne vient compléter les tests de fragilité.

Avec cette expérimentation conduite sur le territoire de la Carsat Nord-Est de 2012 à 2013, la question centrale était de savoir dans quelle mesure, à quelles conditions, avec quelle valeur ajoutée et dans quels buts un pack de repérage de la fragilité (d’origine gériatrique) pouvait être implanté dans le cadre des missions d’action sociale et de prévention de la CNAV.  

Ce projet s’est notamment traduit par une analyse des conditions d’intégration de ce pack de repérage de la fragilité dans les pratiques d’évaluation des besoins des personnes âgées à domicile par les travailleurs sociaux de la Carsat. Cette analyse a été conduite par MADoPA sur la base d’observations socio-ethnographiques des pratiques d’évaluation des besoins des personnes âgées et des usages de ce pack par les travailleurs sociaux de la Carsat et par les personnes âgées à domicile. Lors de la phase d’expérimentation du pack dans des contextes de demande d’aide à domicile (plan d’aide personnalisé, PAP) et de sortie d’hospitalisation (aide au retour à domicile après hospitalisation, ARDH), dix-huit études de cas ont été réalisées au domicile de personnes âgées.

Lors des évaluations des besoins des personnes âgées à domicile, la fragilité des personnes âgées a été évaluée selon les critères de la CNAV et les critères de fragilité de Linda Fried embarqués dans le « pack Arpège » ; la vulnérabilité a été explorée à partir de la grille d’analyse d’Elisabeth Schröder-Butterfill. Des ressorts de santé ont aussi été observés, mais de façon inattendue dans la mesure où il n’avait pas été imaginé au démarrage du projet « Arpège » que les dimensions positives du maintien à domicile émergent lors de l’évaluation d’un instrument de détection des risques de fragilité. Une étude complémentaire destinée à préciser les contours de cette notion a ensuite été réalisée pour le compte de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et de l’université de technologie de Troyes (Michel et al., 2015). Certaines conclusions de cette étude seront ici mobilisées pour enrichir la compréhension de la notion de ressorts de santé.

Cet article se propose de relire ou d’approfondir ces notions de fragilité, de vulnérabilité et de ressorts de santé à l’aune des résultats des grilles d’évaluation et des observations socio-ethnographiques réalisées au domicile de personnes âgées. Pour la clarté et la simplicité de l’exposé, une étude de cas (I) a été retenue pour servir de fil conducteur à cette analyse croisée des notions de fragilité (II), vulnérabilité (III) et de ressorts de santé (IV).

Plus précisément pour l’analyse de cette étude cas, l’article mobilise une connaissance à la fois très pointue et synthétique des grilles de fragilité ; il met en application la grille d’analyse de la vulnérabilité définie par Elisabeth Schröder-Butterfill ; et enfin il apporte les premiers éléments d’une traduction opérationnelle de la notion de ressorts de santé dans le domaine du vieillissement. La valeur ajoutée de l’article repose, d’une part, sur la présentation aussi claire que possible des trois notions de fragilité, vulnérabilité et de ressorts de santé et, d’autre part, sur l’analyse de situations concrètes à partir de ce triple éclairage. Dans la mesure où les politiques en direction des personnes âgées sont organisées autour de la réponse aux problèmes et aux risques liés à la santé et à la perte d’autonomie des personnes âgées (Michel et al., 2015), cet article montre aussi le potentiel innovant et opérationnel de l’approche par les ressorts de santé pour ajuster les politiques et services en faveur des personnes âgées.

1) Évaluer les besoins à domicile : l’exemple de Mme C. 91 ans, indépendante, mais en perte d’autonomie [9]

Une visite au domicile a été menée en 2013, avec la technicienne d’intervention sociale et familiale (TISF) d’un service d’aide à domicile, missionnée par la Carsat Nord-Est afin d’évaluer les besoins de Mme C.

Nous nous dirigeons vers un appartement au 3e étage sans ascenseur d’un immeuble situé au centre-ville de Troyes. Mme C. a 91 ans et vit depuis 55 ans dans ce logement qui appartient à une société de bail local, sans oser demander de travaux de réaménagement liés à son avancée en âge. L’appartement est pourtant clairement inadapté aux besoins de cette dame à l’équilibre incertain, sujette à des vertiges (elle est déjà tombée quatre fois dans la rue) : escalier raide, salle de bain étroite, baignoire-sabot aux rebords surélevés sur lesquels elle monte pourtant pour étendre son linge sur le fil suspendu au-dessus de la baignoire.

La TISF peine à reprendre son souffle en arrivant sur le palier. Mme C. l’invite à s’asseoir, s’inquiète de sa santé : les rôles sont comme inversés. À écouter Mme C., il en est de même avec son médecin traitant : elle en parle comme d’une personne plus mal en point qu’elle-même, incompétente ou indifférente à ses sentiments de vulnérabilité, et qui ne la percevrait plus que comme une personne âgée, n’ayant que des symptômes relatifs à la vieillesse :

C’est une doctoresse. Je ne dis pas qu’elle n’est pas capable. Elle est même gentille de venir chez moi quand je l’appelle, parce qu’elle est handicapée. Mais quand je lui parle de mes problèmes, elle me regarde, et je me demande : « est-ce qu’elle m’entend ? » Dans son for intérieur, elle doit se dire : « à 91 ans, qu’est-ce qu’elle espère ? » Et c’est vrai.

Toute la visite traduit une profonde indépendance de caractère de Mme C. : elle affirme s’être toujours battue et n’avoir jamais rien demandé à personne. La vieillesse lui coûte pour cela : être obligée de dépendre de services sociaux la gêne : « J’ai lutté toute ma vie. Je dirais même pour être tout à fait honnête que ça me gêne de devoir faire appel à vous. J’ai l’impression de demander la charité. » Mme C. bénéficie des services d’une association d’aide à domicile suite à un accident dans le bus en mars 2012.

Vous savez, je ne suis pas une habituée, moi, de demander. Je ne vais pas vous raconter ma vie, ça ne vous intéresse pas, mais je suis restée seule à 23 ans avec deux enfants à élever. Bon, j’ai des parents, quand même, qui m’ont aidé, c’est vrai. Mais je n’ai jamais rien demandé à l’État.

Elle n’aime pas non plus demander d’aide à ses enfants : une fille en région parisienne et un garçon dans l’Hérault. Elle les voit une fois par an. « Parce qu’ils ont leur vie, vous comprenez. » Mme C. a toujours vécu seule. Divorcée en 1945, elle a élevé ses enfants seule, sans pension alimentaire, puis a eu sa mère à charge. Elle n’a plus d’ami, ni de voisin sur qui compter : « Je n’ai plus personne. J’avais des amies, de très bonnes amies avec qui je pouvais compter. Mais elles ont trouvé le temps long, elles sont parties avant moi. » Elle en prend son parti, ne se plaint pas :

Je me suis toujours débrouillée toute seule. C’est pas le plus agréable, mais j’ai toujours lutté. Je sais pas si on comprend bien : mais toute ma vie j’ai été obligée de lutter. Pour élever mes enfants... C’était pas 36 h dans la semaine, c’était 48, quand c’était pas 50 ! Cette usine où je travaillais a ouvert un magasin d’usine : quand ils ont ouvert ce magasin d’usine, un samedi sur deux, j’allais travailler faire des heures supplémentaires. Fallait les élever ! Ils vont à l’école jusqu’à 18 ans, comme ça ils ont eu un métier, ils ont pu se défendre dans la vie. J’ai toujours lutté, je continue, mais ça devient dur. Ça devient dur.

Mme C. a une cataracte qu’elle n’a pas pu se faire opérer suite à sa chute dans le bus en mars 2012. Elle souffre aussi d’acouphènes : « J’ai une cocotte-minute sur la tête. » Ce qu’elle révèle de sa santé contraste avec l’énergie dont elle fait preuve : « Il y a des jours où je suis plus ou moins bien, vous vous en doutez bien, ne serait-ce que par l’âge. J’ai quand même été opérée : j’ai plus qu’un petit bout d’estomac comme ça. On m’a enlevé les trois quarts de l’estomac et de la vésicule. Ça laisse des séquelles, hein ! »

Elle regrette son ancien médecin en qui elle avait confiance :

J’ai eu un médecin pendant 30 ans. Ça, c’était un médecin qui prenait soin de ses patients. Ça n’existe plus [...] Je croise quelqu’un au supermarché. Je ne le reconnais pas. Puis d’un coup : « oh mon cher Docteur ! » Ça aurait été quelqu’un de ma famille, je n’aurais pas été plus heureuse. Il a été pour moi quelqu’un de formidable.

Mais ce qui gêne le plus Mme C., ce sont ses difficultés, voire son impossibilité de lire : « La tête marche encore mais j’ai beaucoup perdu avec cette chute dans le bus. Avant je lisais beaucoup, quand j’étais plongée dans un livre, je ne bougeais plus. Mais après cette chute, c’était fini. Non pas que je ne vois pas. Mais je lis trois phrases, au bout de la quatrième, je ne sais plus ce que j’ai lu. Et ça, ça me rend malade. Car, c’était vraiment une évasion. La télé c’est bien, mais au bout d’un moment... »

Sans cette évasion que lui procurait la lecture, l’isolement se fait plus lourdement sentir, et c’est cela que Mme C. assimile le plus à la vieillesse :

- Mme C. : Vous savez, quand on est tout seul, vraiment tout seul comme moi, c’est compliqué. Ça se complique. Et puis le moral en prend un coup. C’est le plus difficile à supporter. Parce que le reste, on se dit que c’est le lot de chacun : on vieillit, on perd des forces, d’accord. Mais cette solitude : on pense à quoi ? Parce qu’on ne peut pas faire de projets à longue échéance ! On pense plutôt au passé. Comme il n’est pas beau...

- La TISF : Alors, il faut penser au passé, mais aux bons moments du passé.

- Mme C. : Oh mais il n’y en a pas beaucoup, madame.

2) Évaluer les fragilités : Mme C 91 ans, une personne « multi-fragile », mais finalement peu atteinte par les fragilités

Vue d’ensemble : de multiples facteurs de risques de fragilité

Il n’y a pas jusqu’à présent de modèle unique de fragilité, mais une diversité d’approches et d’outils qui qualifient partiellement, en se recoupant plus ou moins, une notion dont les fondements et l’ensemble des contours ne sont pas encore complètement connus. En utilisant différentes grilles de fragilité pour caractériser la situation de Mme C., on a ainsi un aperçu de ses fragilités.

La mise en application du tableau présenté en introduction récapitule la situation et donne un premier aperçu des différentes dimensions et différents indicateurs de fragilité de Mme C. 

Environnement de Mme C. : Appartement HLM à Troyes, 3e étage, sans ascenseur. Locataire depuis 55 ans.

Tableau 2. Facteurs de risques de fragilité (en italique) et facteurs d’autonomie (en romain)
Dimension physique Dimension cognitive psychologique Dimension sociale
Biologie / organe :
(Opération estomac et vésicule)
Mémoire :
Difficultés de concentration
Relations :
Divorcée
Plus d’amis, ni de voisins
Voit ses enfants une fois par an
Équilibre :
Équilibre incertain Vertiges Chutes dans la rue (4)
Capacités d’adaptation :
A élevé ses deux enfants seule
Ne se plaint pas
N’a jamais demandé d’aide aux institutions
Environnement :
Escalier raide
Appartement (F2) petit et étroit
Salon chargé avec table de salle à manger, guéridons, fauteuils avec accoudoir, table basse
Salle de bain étroite, baignoire-sabot, corde à linge au-dessus baignoire
Audition et vue :
Acouphènes Cataracte
  Revenu limité

Élément déclencheur de la demande d’aide : Chute dans le bus

Le tableau 2 n’a pas de valeur diagnostique dans la mesure où il cumule différents modèles et indicateurs de fragilité [10]. Il est cependant utile pour apporter un premier éclairage sur la situation de Mme C.

À première vue, Mme C. apparaît donc bien fragile, tant elle cumule des facteurs de risques au niveau physique (vitesse de marche ralentie, force de préhension faible, problème d’équilibre, chute, problèmes visuels et auditifs), neuro-cognitif (difficulté de concentration) et social (isolement, aménagement de la salle de bain et accessibilité du logement).

Toutefois, elle semble disposer d’une réelle capacité d’adaptation et revendique sa capacité à se prendre en charge (pour élever ses enfants, faire sans demander d’aide, ni se plaindre).

Malgré ses multiples facteurs de risques, Mme C. n’avait, au cours de sa retraite et jusqu’à l’âge de 90 ans, demandé aucune aide. « Elle avait fait avec » son vieillissement, sa ou ses fragilité(s). Cet exemple est donc intéressant à plusieurs titres. Il montre tout d’abord que les indicateurs de fragilité (tels que définis par les gériatres et les institutions comme la CNAV) correspondent bien à des situations réelles et observables. Il illustre l’importance de l’événement déclencheur, ici la chute dans le bus, à l’origine de la demande d’aide. Dans les modèles de fragilité gériatrique, l’événement déclencheur (une chute, le décès du conjoint, une hospitalisation, un déménagement, etc.) est bien identifié comme étant à la fois le révélateur d’un processus de fragilisation (jusqu’alors latent) et le détonateur d’une décompensation susceptible d’entraîner plus ou moins rapidement la personne âgée vers la dépendance. Simultanément, cet exemple montre aussi que ce qui peut être vrai à un niveau statistique et collectif peut être nuancé au niveau individuel. Les grilles de fragilité gériatrique ont certes une capacité prédictive de l’entrée en institution des personnes âgées, de l’hospitalisation, du décès, voire des chutes. Mais, Mme C. à 91 ans, a cumulé et accumulé au cours des années des facteurs de risques sans manifester de fragilité, ni nécessiter de dispositif de soutien avant sa chute en 2012. Autrement dit, elle a vécu de nombreuses années et jusqu’à 90 ans en passant au travers de l’ensemble des facteurs de risques de fragilité.

Une fragilité confirmée par les grilles et tests de fragilité

La grille de fragilité de la CNAV. Mme C. est sans aucun doute fragile au regard des indicateurs de la CNAV. Elle est concernée par sept des huit indicateurs socio-économiques de fragilité : à l’âge de 91 ans, elle vit seule, n’a ni contact, ni soutien de ses proches ; elle a récemment fait une chute et a été hospitalisée ; l’accès à son logement est difficile et elle dispose de ressources financières limitées. Seul le critère relatif aux situations de rupture ne concerne pas la situation de Mme C.

La grille de fragilité gériatrique embarquée dans le pack. Basé sur un nombre limité d’indicateurs de faibles réserves physiologiques, le modèle de Linda Fried, distinguant la fragilité des incapacités et des maladies chroniques, est relativement simple à comprendre et facile à mettre en œuvre. Il est cependant reproché à ce modèle de reposer sur des indicateurs essentiellement physiques de la fragilité et de ne pas prendre en compte les dimensions psychologiques et sociales de la fragilité.

Suivant le modèle de Linda Fried, le pack permet d’établir des niveaux de fragilité et de classer les personnes âgées au regard des cinq indicateurs retenus : la perte de poids involontaire, la force de préhension palmaire, le sentiment d’épuisement, la vitesse de marche et le niveau d’activité physique.

La personne est alors fragile si elle est concernée par trois indicateurs ou plus de la grille de Linda Fried, pré-fragiles avec un ou deux indicateurs, non fragile en l’absence d’indicateur de fragilité.

Au regard de ces indicateurs intégrés dans le pack technologique de repérage de la fragilité expérimenté dans le projet « Arpège » Carsat Nord-Est, Mme C. est également « fragile », puisqu’elle a une force de préhension faible, un sentiment d’épuisement et un ralentissement de la vitesse de marche.

3) Explorer la vulnérabilité : Mme C. vulnérable au risque de chutes et surtout au risque d’isolement

Un cadre d’analyse sociologique de gestion des risques de vulnérabilité à compléter

Plutôt qu’une définition de la vulnérabilité, Elisabeth Schröder-Butterfill propose plus exactement un cadre d’analyse de la vulnérabilité en termes de gestion des risques :

La vulnérabilité est un concept probabiliste ; il saisit la relation ou la proximité par rapport à un danger. Le risque pour une personne de subir un dommage – sa vulnérabilité – est le résultat d’une série incrémentale de risques distincts mais reliés les uns aux autres : le risque d’être exposé à une menace, le risque de matérialisation de cette menace et le risque de manquer de défenses pour faire face à cette menace (Schröder-Butterfill et Marianti, 2006, p. 11).

Ce cadre d’analyse de la vulnérabilité, initialement conceptualisé dans le champ de la gestion des catastrophes naturelles, puis importé et adapté par Elisabeth Schröder-Butterfill aux problématiques des personnes âgées, repose sur ces quatre étapes clés : l’exposition au risque, la menace, la capacité à faire face et les conséquences de la vulnérabilité.

À partir de là, différentes stratégies de réduction des risques d’exposition, de réduction de l’amplitude des menaces et de renforcement de la résilience, auxquelles il conviendrait d’ajouter des stratégies d’adaptation des systèmes de prise en charge des personnes âgées, sont esquissées.

Figure 1. Cadre d’analyse de la vulnérabilité (Schröder-Butterfill 2013)

L’originalité de cette conceptualisation de la vulnérabilité par rapport à la fragilité repose sur la notion de capacité à faire face (coping capacities). « Par capacités à faire face, nous désignons un ensemble de ressources et de relations qui permettent aux personnes de se protéger elles-mêmes par rapport à des problèmes majeurs ou de se remettre des conséquences de ces problèmes » (Schröder-Butterfill et Marianti, 2006, p. 18). La notion de capacité à faire face des personnes âgées peut être définie plus précisément comme la capacité à disposer et surtout à mobiliser des ressources personnelles (liées au niveau d’éducation, de compétences, de santé, de revenu) et des ressources relationnelles (les soutiens familiaux – qui peuvent effectivement soutenir mais également desservir les personnes âgées –, les soutiens de voisinages, les soutiens des associations au plan local et enfin les soutiens institutionnels tels qu’ils existent ou non dans le système de protection sociale du pays concerné) (Schröder-Butterfill et Marianti, 2006, p. 19-20). E. Schröder-Butterfill ne propose pas d’indicateurs, ni d’instruments de mesure de la vulnérabilité plus précis, mais elle offre un cadre d’analyse structuré et qualitatif que nous avons exploré dans le cadre du projet « Arpège » et de l’évaluation des besoins des personnes âgées à domicile.

L’apport de ce modèle à la compréhension de la situation de Mme C. : le croisement des regards institutionnel et personnel sur les risques de perte d’autonomie

Exposition. À quel risque pour son autonomie et sa santé Mme C. est-elle le plus exposée ?

Mme C. souffre de problèmes d’équilibre qui l’exposent particulièrement aux risques de chute compte tenu des caractéristiques de son logement. Pour rappel, l’appartement se situe au 3e étage sans ascenseur, l’escalier pour y accéder est raide, les pièces sont petites et étroites, la salle de bain est essentiellement occupée par une baignoire-sabot aux rebords surélevés, au-dessus de laquelle se trouve le fil à linge. 

Pour réduire les risques de glissade à domicile et l’aider à se soutenir, Mme C. a disposé des guéridons dans le séjour qui l’aident à se lever lorsqu’elle est assise. Dans la salle de bain, elle continue à étendre son linge en prenant appui sur les rebords de sa baignoire-sabot. À l’extérieur, elle évite de prendre le bus depuis sa dernière chute, et préfère sortir faire ses courses à pieds.

Menace. Par quoi Mme C. est-elle le plus menacée au regard de son autonomie et sa santé ? Ou qu’est-ce qui au quotidien la gêne le plus ?

Vu de l’extérieur, c’est bien entendu le risque de chute qui semble le plus imminent, compte tenu notamment de la façon dont Mme C. étend son linge dans sa salle de bain.

Mais ceci n’est pas du tout ce qui la préoccupe. C’est plutôt l’isolement et les difficultés de lecture qui accentuent ce sentiment (comme décrit plus tôt).

Pour compenser, Mme C. passe davantage de temps à regarder la télévision, mais les programmes ne suffisent pas à nourrir ses centres d’intérêt et à détourner son appétit de lecture.

Capacité d’adaptation – mobilisation des ressources. Dans le modèle proposé, les capacités d’adaptation doivent être lues au regard des ressources individuelles et collectives et de la capacité à mobiliser ces ressources pour faire face aux risques. Mme C. a peu de ressources individuelles objectives (en termes d’éducation, de compétences, état de santé, revenu) [11] et n’a pas de soutien familiaux et informel (voisin, ami). Elle a consenti depuis sa chute dans le bus à bénéficier du dispositif de soutien apporté par la CNAV, tout en manifestant au cours de l’entretien une réelle énergie, une force de caractère et d’indépendance.

La vulnérabilité fait émerger une diversité de points de vue objectif  et subjectif sur les risques de perte d’autonomie. De l’extérieur (d’un point objectif ou institutionnel), Mme C. apparait vulnérable au risque de chute auquel elle est largement exposée et menacée compte tenu des conditions de vie dans son logement : problèmes d’équilibre, conditions d’accès, de l’aménagement de l’appartement et difficultés pour étendre le linge. De l’intérieur, Mme C. exprime d’autres préoccupations ; elle est gênée par ses problèmes de concentration, voire de vue qui l’empêchent de lire. Du point de vue des institutions, il y a une vulnérabilité par rapport au risque de chute. Du point de vue de Mme C., il y a un problème et un risque d’accentuation du sentiment d’isolement et de perte d’activités privilégiées comme la lecture.

4) Observer les ressorts de santé : fils directeurs de la vie dans l’avancée en âge et capacité des entourages à accompagner, sans interférer

Atouts et ressorts de santé : un cadre d’analyse à opérationnaliser

L’approche Health Assets – atouts de santé – est notamment soutenue en Grande-Bretagne par Antony Morgan du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) et Erio Ziglio de l’Organisation Mondiale de la Santé (Morgan et Ziglio, 2007, Glasgow Centre for Population Health, 2011). Cette approche n’a pas été jusqu’à présent spécifiquement appliquée aux personnes âgées.

L’approche par les atouts de santé, ici approfondie sous le vocable de ressorts de santé, ne travaille pas sur les risques, les problèmes, les manques, les difficultés des personnes âgées ; elle se concentre sur l’identification et la promotion des atouts, des ressources individuelles et collectives, et des logiques d’action qui soutiennent la santé des personnes âgées.

Dans le cadre du projet « Arpège », les ressorts de santé sont apparus de façon inattendue. Il n’était pas prévu d’aborder cette question dans l’observation des pratiques professionnelles et des usages du pack à domicile [12]. Pour préciser les contours de la notion apparue par exemple avec Mme C., nous avons réalisé, avec le soutien de la CNSA et de l’université de technologie de Troyes, quelques études de cas complémentaires (Michel et al., 2015). Plus précisément suivant l’approche socio-ethnographique du domicile développée par MADoPA, quatre études de cas exploratoires ont été réalisées avec une personne âgée en santé, une personne âgée diabétique, une personne âgée dépendante de niveau GIR 4 et une personne âgée atteinte de la maladie d’Alzheimer. L’objectif n’est évidemment pas ici de retracer dans le détail le contenu de cette étude qui sera publiée par ailleurs, mais simplement de restituer quelques traits saillants des ressorts de santé observés.

S’inscrivant parfaitement dans le cadre d’analyse défini par Morgan et Ziglio, deux dimensions clés et complémentaires des ressorts de santé apparaissent clairement :

  • - tout d’abord, au niveau individuel, la façon dont les personnes peuvent s’inventer ou poursuivre un (nouveau) rôle social ou plus simplement une activité qui devient le fil conducteur de leur vie ou l’espace de ressourcement dans l’avancée en âge ;
  • - puis, au niveau collectif, la façon dont l’entourage (essentiellement les enfants, le conjoint, les intervenants à domicile, les professionnels de santé) accompagne, mais sans interférer ou le moins possible, la vie de la personne âgée.

Trois cas seront donc ici successivement retracés. Tout d’abord celui de Mme C. (issu du projet « Arpège »), puis ceux de Mme Y. et Mme M. (issus de l’étude spécifique).

Mme C., la lecture comme plaisir et évasion

Dans le cas de Mme C., la question des ressorts de santé a déjà été en partie soulevée dans la partie précédente sur la vulnérabilité. La lecture occupe en effet une place fondamentale dans la vie de Mme C.

Au-delà de l’approche par facteurs de risques, on comprend ici que l’on touche à une dimension et une activité clé de la vie de Mme C. La lecture, c’est son plaisir, c’est son moyen de s’évader, de penser à autre chose et cela depuis des années.

Autrement dit, avec cet exemple, on voit que nous avons passé le cap de la fragilité et de la vulnérabilité pour atteindre le domaine de ce qui a un sens et un véritable intérêt pour les personnes, en l’occurrence Mme C. Le regard n’est pas ici porté sur les problèmes et les incapacités qui peuvent limiter les actes de la vie quotidienne, mais sur les activités, les relations, les environnements qui soutiennent la santé et l’autonomie.

Si Mme C. a effectivement pu passer pendant des années au travers de multiples facteurs de risques de fragilité et vulnérabilité qu’elle a progressivement accumulés, pourra-t-elle continuer à vivre à domicile plus longtemps sans cette activité de lecture, ce moyen d’évasion, qui semble constituer son ressort de santé ?

Mme M., une nouvelle activité « d’agent immobilier » et des enfants qui accompagnent ou observent à distance

Mme M., 74 ans, (cas de la personne âgée en santé), ancienne employée des PTT, à la retraite depuis l’âge de 58 ans, vit à Concarneau avec son mari. Elle s’est inventée une vie « d’agent immobilier ». Elle dispose de plusieurs logements dont deux en location et passe une grande partie de son temps à gérer ses biens et les relations avec ses locataires. La caractéristique de Mme M. est qu’elle s’occupe de tout et veut tout faire par elle-même. Ces relations avec les autres sont très compartimentées. C’est elle qui va voir ses enfants (et non l’inverse), c’est elle qui va voir ses amies (anciennes collègues de travail) mais sans son mari, c’est aussi elle qui va voir son frère (et non l’inverse). Lorsque ses enfants sont amenés à décrire « l’univers » de leur mère, ils dépeignent une femme capable de mettre la table à onze heures, mais seulement les fourchettes, puis de partir faire un tour avant de revenir à 15h pour finir de préparer le repas, très peu attentive, « perchée », enfermée dans des agitations maniaques dénuées de toute logique claire pour tout autre personne qu’elle-même. En ce sens, c’est parce qu’elle continue à vivre dans son univers, sans aucun obstacle, qu’elle est, selon eux, en parfaite santé.

Mme Y., « reine des fourneaux » avec le soutien bienveillant de son infirmière et diabétologue

Mme Y., 81 ans, vit seule, au rez-de-chaussée aménagé de sa ferme, dans un petit village du Finistère Sud. Deux de ses enfants exploitent les fermes mitoyennes. Elle souffre de diabète (16 unités d’insuline par jour). Elle a toujours été agricultrice et poursuit son activité, non pas simplement pour le loisir mais encore pour nourrir la famille et vendre ses produits. Mme Y. organise ainsi sa vie autour du sucre, des confitures et de la nourriture. Avec son potager et sa cuisine, elle a fait de sa maison le centre névralgique du bourg. Quand elle ne fait pas le potager, elle fait les semis, les confitures, elle fait le ménage, les fenêtres. Elle se fait des listes de ce qu’elle doit faire quotidiennement au jardin. Elle considère aussi que sa cuisine est un atout pour sa santé : « Là j’ai été à l’hôpital pour voir mon diabologue [ sic.], et il m’a dit : “est-ce que vous achetez des plats préparés ?” J’ai dit non, moi je préfère préparer moi-même ; et il m’a dit : “tant que vous pouvez, faites votre cuisine toute seule” ». Très théâtrale, Mme Y. est réputée pour ses talents de conteuse et de comédienne dans tout le village. « Des comme ça, y’en a pas 36 » dira sa voisine. En réalité, l’essentiel de son activité consiste à produire, à cuisiner et à offrir (ou vendre) les produits de son travail de cuisinière, ce qui attire chez elle sa famille mais aussi ses voisins. L’infirmière qui vient la voir quotidiennement n’échappe pas non plus à ses pots de confiture, qu’elle lui vend. En ce qui concerne son diabète, elle a développé une capacité de négociation pour adapter les prescriptions aux variations de son état de santé et à son confort. Elle gère elle-même, avec le soutien bienveillant de son infirmière et de son diabétologue, ce qui lui a été prescrit.

Les deux autres cas (personne âgée dépendante et personne âgée atteinte de la maladie d’Alzheimer) que nous ne développerons pas ici vont également dans le même sens. On y perçoit clairement les activités et les relations qui constituent le fil directeur et les espaces vitaux de la vie des personnes âgées ainsi que la nature et l’impact des « stratégies » d’accompagnement de l’entourage au sens large du terme : la famille, les proches, les aides à domicile et les professionnels de santé.

Les ressorts de santé comportent effectivement une dimension individuelle (ce qui a de l’intérêt, ce qui a du sens pour la personne, ce qui la motive au quotidien), mais également collective (liée notamment à la façon dont l’entourage va accompagner, sans imposer, sous peine de briser le fil conducteur ou les espaces de ressourcement). Au-delà des activités et/ou relations qui les matérialisent, les ressorts de santé correspondent à des logiques d’action (par exemple pour Mme C. : s’évader) qui animent et structurent la vie des personnes âgées.

Ces résultats demandent bien sûr à être consolidés. Ils sont en cours d’approfondissement dans le cadre d’une étude d’envergure nationale réalisée par MADoPA pour le compte des caisses de retraite. On voit cependant, dès à présent, que l’approche par ressorts de santé est de nature à compléter et/ou renouveler les stratégies de repérage, suivi et prévention de la perte d’autonomie qui sont essentiellement basées en France sur les facteurs de risques et la correction des comportements individuels.

Cette approche apparait particulièrement féconde pour éclairer ce qui soutient la vie des personnes âgées à domicile, compléter les stratégies de repérage, ajuster les modalités d’accompagnement et les services aux personnes âgées.

IV. Conclusion

Alors qu’elles sont encore en construction, les trois notions de fragilité, vulnérabilité et d’atouts / ressorts de santé commencent à s’insérer dans les politiques publiques de la vieillesse en France et en Europe ; elles ont, du moins, un fort potentiel de résonnance auprès des acteurs sanitaires et sociaux, notamment français.

À la fois objet de recherche et catégorie d’action au moins potentielle, ces trois notions sont traversées par des débats conceptuels et opérationnels. Par exemple, en ce qui concerne la fragilité gériatrique, au moins trois conceptions prétendent à la légitimité : la fragilité définie comme syndrome gériatrique (Flacker 2003 ; Inouye et al., 2007), syndrome médical ou biologique (Fried et al., 2001 ; Xue QL 2011) ou comme risque (Rockwood et al., 2005). D’autre part, les cinq composantes de Fried (2001) ne font pas l’unanimité (de Vries et al., 2011) et les mesures les plus simples d’utilisation en milieux cliniques et dans les enquêtes de santé publique n’ont pas démontré leur validité et leur fiabilité (Clegg et al., 2015).

Simultanément et malgré ces limites conceptuelles et opérationnelles, les trois notions sont porteuses d’une logique de repérage et d’intervention qui les rend intuitivement attrayantes et objectivement compatibles avec les modèles d’action publique ciblée : la fragilité précède l’état de dépendance, est plus sensible à des interventions légères qui permettent d’en modifier le cours et de retarder la dépendance ; la vulnérabilité intègre conceptuellement des risques internes et externes à la personne, ouvre le champ conceptuel d’explication des épisodes de vulnérabilité aux dimensions individuelles (objectives et subjectives) et sociales et suggère une palette d’interventions plus amples ; les atouts / ressorts de santé proches des notions de salutogénèse [13] et de sens de la cohérence d’Antonovski (1993) investissent le champ de la promotion de la santé, au-delà de celui de la prévention de la maladie.

Comparée à la vulnérabilité et aux atouts / ressorts de santé, la fragilité est actuellement la notion la plus travaillée, développée et opérationnelle. Il faut dire que les gériatres s’en sont ainsi saisis depuis les années 1980 et ont multiplié les modèles et indicateurs de fragilité dans une perspective à la fois de recherche, de traitement et de prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées. Les modèles de fragilité définis par les gériatres sont fondamentalement biomédicaux. Les dimensions socio-économiques y sont globalement intégrées comme des facteurs modulateurs ou extrinsèques par rapport à une fragilité intrinsèque reposant sur des dimensions et indicateurs centraux de nature biomédicale. Le modèle de Studenski est à cet égard exemplaire (Studenski et al., 2004), distinguant des indicateurs de fragilité intrinsèques et extrinsèques. Rien n’interdit cependant d’élargir cette conception par l’utilisation d’une approche de santé publique, en s’attardant sur la distribution de la fragilité dans une population, en identifiant les sources de variation de cette distribution puis en définissant des modalités d’interventions qui visent la modification de ces éléments-sources.

Nombre de gériatres militent aujourd’hui pour la mise en place de politiques publiques de repérage, de prévention et de traitement de la fragilité au plan national ou local. Leurs travaux se retrouvent en France dans le rapport Aquino de 2013 « Anticiper pour une autonomie préservée : un enjeu de société », la loi d’adaptation de la société au vieillissement et le plan Cancer [14]. En mars 2015, la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) et l’International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) ont diffusé en France un livre blanc sur la fragilité pour mieux la repérer et la prendre en charge afin de prévenir la perte d’autonomie [15]. Ces stratégies de repérage et de prise en charge sont déclinées sur le terrain, par exemple, en Région Midi-Pyrénées avec le Gérontopole de Toulouse ou encore par l’intermédiaire de la Caisse nationale de sécurité sociale des mines (CANSSM) dans plusieurs villes en France. Au plan européen, on retrouve une représentation massive de l’approche gériatrique de la fragilité dans l’initiative EIP AHA [16]. Sur les six groupes de travail constitués, l’un d’entre eux, le plus actif, est consacré à la valorisation et la promotion des travaux gériatriques sur la fragilité. Ce groupe de travail sur la fragilité s’est lui-même décliné en six sous-groupes de travail. Toutefois, la recherche biomédicale qui alimente et légitime les modèles gériatriques de la fragilité constitue simultanément le talon d’Achille de la fragilité, tant que les soubassements biologiques et physiologiques n’auront pas été complètement et clairement élucidés. Si la fragilité est bel et bien un objet de recherche, c’est encore une catégorie d’intervention en construction. La fragilité est incontestablement un risque, mais il n’est pas certain que cela soit un syndrome. Ses fondements biomédicaux ne sont pas complètement établis et ne font pas encore l’unanimité. À la suite d’observations, la proposition de syndrome sans association avec un substrat physiologique certain est une constante de l’histoire de la médecine. Certains ont survécu, d’autres ont disparu. La fragilité en est à cette jonction.

La fragilité revêt aussi une forme plus pragmatique et institutionnelle avec le modèle socio-économique de fragilité définit par la CNAV, laquelle reste très attachée à la non médicalisation de son action sociale. Ainsi, les travaux sur la fragilité foisonnent. Ils oscillent entre une approche gériatrique et une approche pragmatique de nature plus socio-économique. Et ils pénètrent de plus en plus le champ de l’action sanitaire et sociale. Dans la mesure où le repérage de la fragilité a potentiellement une double fonction d’allocation des ressources en direction de publics cibles et de traitement-prévention, il est important de garder à l’esprit la valeur relative de l’ensemble de ces grilles de fragilité. Compte tenu de la nature multidimensionnelle de la fragilité et de l’absence de consensus sur sa définition, aucun instrument de mesure de la fragilité ne permet actuellement de garantir la classification des personnes âgées dans ces états de fragilité. Ces classifications déterminent pourtant l’ouverture ou non de droits, l’allocation ou non de ressources, la mise en œuvre ou non de plan d’aide ou encore la mise en place d’actions de prévention et l’adaptation de traitements. Aucun instrument de mesure ne permet en particulier d’établir la non fragilité des personnes âgées.

L’approche par les atouts / ressorts de santé offre un cadre d’analyse et d’action complémentaire à la fragilité et à la vulnérabilité. L’originalité est ici de porter le regard, non plus sur les facteurs de risques, mais sur les facteurs d’autonomie et de santé des personnes âgées. L’approche par les atouts / ressorts de santé est totalement orientée vers la mise en évidence et la promotion des dimensions positives de la santé et du vieillissement. Elle se concentre sur les moteurs, les facettes positives et constructives du vieillissement tandis que la fragilité et la vulnérabilité [17] en examinent les risques, les facettes négatives. En ce sens, elle constitue une véritable rupture par rapport aux approches de gestion des risques qui structurent les politiques de prévention de la perte d’autonomie et d’accompagnement des personnes âgées en France. Le potentiel d’innovation de cette approche apparait extrêmement important. Développée en Grande-Bretagne et intégrée à la réflexion de l’Organisation mondiale de la santé - OMS Europe, cette approche est encore peu répandue et insuffisamment outillée, du moins dans le champ des personnes âgées. En France, les caisses de retraite (CNAV, RSI, MSA), avec le soutien du ministère de l’Économie et de l’Industrie (mission services à la personne - MISAP) ont missionné MADoPA pour définir une stratégie d’ajustement de leur offre de services et de technologies en fonction des ressorts de santé des personnes âgées bénéficiaires de l’action sociale de ces différentes caisses de retraite (étude 2016-2017 en cours).

Lorsqu’elle est clairement définie et non pas confondue avec la fragilité, la vulnérabilité offre un cadre d’analyse relativement simple, structuré et dynamique, qui pourrait être étoffé et doté d’instruments de mesure opérationnels. Largement conceptualisé dans le champ de la gestion des catastrophes naturelles, la vulnérabilité a été récemment importée dans le champ du vieillissement, dans sa version la plus aboutie et convaincante à notre connaissance, par Elisabeth Schröder-Burtterfill de l’université de Southampton. Ce modèle sociologique de gestion des risques de vulnérabilité a donc pour principal inconvénient d’être actuellement limité à un schéma conceptuel.

Il a cependant quatre principaux avantages. Premièrement, celui de ne pas focaliser sur les différentes dimensions de l’état de santé, mais potentiellement de retenir quelques indicateurs simples et généralement acceptés de santé. Deuxièmement, de s’exonérer de la recherche de fondements biomédicaux qui fragilisent actuellement la notion de fragilité [18]. Troisièmement, de permettre de regarder la vulnérabilité et les risques à la fois du point de vue des gestionnaires des risques et du point de vue des personnes âgées. Enfin, d’étendre le cadre d’analyse à la notion de coping qui constitue un indicateur positif et dynamique d’évaluation des risques de perte d’autonomie des personnes âgées.

Malgré certains points communs, ces trois notions de fragilité, vulnérabilité et d’atouts / ressorts de santé sont bien différentes. Elles demandent encore à être précisées. Il apparaît pertinent de favoriser le développement de chacune de ces notions en leur donnant l’espace conceptuel et opérationnel qui leur sont nécessaires, afin de travailler sur leurs intersections et d’identifier les groupes qui nécessitent l’une ou l’autre des approches, l’une ou l’autre des multiples stratégies qui en découlent.

Haut de page AUTEUR

Hervé Michel
Docteur en science politique, directeur de MADoPA (centre expert et living lab en technologies et services pour personnes âgées à domicile ; centre expert labellisé par France Silver Eco sur la thématique de la fragilité et Living Lab de l’European Institute of Technology - EIT Health et du Forum des Living Labs Santé et Autonomie)

Raphaël Koster
Docteur en sociologie, chef de projet MADoPA

Alexandre Duclos
Docteur en sociologie, chef de projet MADoPA

François Béland
Professeur à l’université de Montréal et co-directeur de Solidage, Groupe de recherche sur la fragilité et le vieillissement Université Montréal-Université McGill

Jacques Duchêne
Professeur à l’université de technologie de Troyes


Haut de page ANNEXES


Haut de page NOTES

[1] Pour un approfondissement de la notion d’activation, il est possible de se référer à Barbier, 2002.
[2] La grille nationale Aggir rassemble en six groupes des personnes ayant différents niveaux de besoins d’aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne, depuis les plus dépendantes classées en GIR 1 jusqu’aux personnes autonomes classées en GIR 6.
[3] Composition de la famille ; Contacts avec les proches ; Hospitalisation ; Chute ; Situation de rupture ;  Accès au logement ; Âge ; Ressources.
[5] La grille FRAGIRE analyse la fragilité au regard des dix dimensions suivantes : état de santé, psychique, cognitive, environnementale, culturelle, sexuelle, rôle de l’aidant, nutritionnelle, neurosensorielle, motricité.
[6] Dans le champ de la recherche gériatrique, Andrew et al. (2008) ont introduit la notion de vulnérabilité sociale dans l’étude de la fragilité en la définissant de façon parallèle à leur notion de fragilité, comme un cumul de risques d’origine sociale. Ils ont utilisé quarante indicateurs de vulnérabilité sociale qui incluent la communication sociale, la cohabitation, le soutien social, les activités sociales de la vie quotidienne, les loisirs, la qualité des relations sociales, la satisfaction de la vie et le statut socioéconomique.
[7] La notion de coping, faire face et s’adapter, occupe une place centrale et originale dans le cadre d’analyse de la vulnérabilité.
[8] Les Carsat (caisse d’assurance retraite et de la santé au travail) sont des organismes du régime général de la sécurité sociale de France métropolitaine ayant une compétence régionale. Les Carsat ont succédé, au 1er juillet 2010, aux caisses régionales d’assurance maladie (Cram).
[9] Cette étude de cas a été réalisée par Raphaël Koster au cours de l’évaluation des usages du pack de repérage de la fragilité par les travailleurs sociaux de la Carsat Nord-Est.
[10] En principe, une grille de fragilité n’a de valeur qu’au regard du modèle sur laquelle elle est établie et devrait avoir été validée. Et c’est au regard du croisement des indicateurs propres à chaque grille, qu’un score permet de qualifier la personne âgée de fragile, pré-fragile ou non fragile. Le tableau 2 n’a donc pas vocation à donner un score mais simplement à brosser un portrait général de la situation de Mme C.
[11] Mme C. dispose de ressources personnelles objectives – éducation, compétences, état de santé, revenu – assez limitées : elle n’a pas fait d’études, a travaillé très tôt en tant qu’ouvrière dans une usine du secteur textile. Elle n’a pas de connaissances particulières sur la prévention de la perte d’autonomie et le bien vieillir. Elle a simplement « aménagé » son appartement à sa façon pour faire avec les effets du vieillissement. Elle a subi plusieurs opérations (estomac, vésicule biliaire) avec quelques séquelles qui la font encore souffrir ; elle est gênée par une cataracte et des acouphènes. Avec une retraite d’ouvrière du secteur textile, ses revenus sont très modestes.
[12] Le pack de repérage de la fragilité est, comme son nom l’indique, un instrument orienté vers la détection des risques de fragilité, autrement dit des problèmes et des difficultés liés à la santé et l’autonomie. Par l’approche socio-ethnographique, de nature exploratoire, utilisée par MADoPA pour évaluer l’usage des technologies, les dimensions positives du maintien à domicile sont apparues alors qu’elles n’avaient pas été anticipées au démarrage d’un projet centré sur un outil de détection des risques. Ceci illustre l’intérêt et la valeur ajoutée de l’évaluation socio-ethnographique.
[13] La salutogénèse propose une vision des actions envers la santé, plutôt que de la maladie, orientée vers l’utilisation de ressources personnelles, relationnelles et sociétales pour maintenir et promouvoir la santé (Lindström et Eriksson, 2005).
[14] Plan Cancer 2014-2019, voir p. 36 où il est fait référence aux unités et antennes de coordination en oncogériatrie UCOG et à l’outil ONCODAGE, grille de repérage de la fragilité gériatrique devant conduire à une consultation adaptée des personnes âgées dans une perspective d’adaptation des traitements.
[15] Repérage et maintien de l’autonomie des personnes âgées fragiles, livre blanc : http://www.fragilite.org/livre-blanc.php.
[17] Bien que positive et dynamique, la notion de coping qui fait partie de la grille d’analyse des risques de vulnérabilité n’épuise pas les multiples facettes des atouts et ressorts de santé. La capacité à faire face et la capacité à mobiliser des ressources ne sont qu’un aspect des atouts / ressorts de santé. Qui plus est, ces capacités sont ici analysées en termes de résilience des individus et de leur environnement ; autrement dit, elles sont analysées en fonction du retour à un équilibre menacé ou rompu. Les atouts / ressorts de santé relèvent d’une autre perspective d’analyse : de l’identification et de la promotion des activités et des relations qui ont du sens et de l’intérêt pour les personnes âgées et des environnements qui soutiennent la santé et l’autonomie. La vulnérabilité telle que définie par E. Schröder-Butterfill est donc une matrice de gestion des risques qui incorpore une composante des atouts / ressorts de santé.
[18] Recherche des fondements biomédicaux qui, si elle aboutit, fera alors le succès de cette notion de fragilité.

Haut de page BIBLIOGRAPHIE

ANDREW M. K., MITNITSKI A. B., ROCKWOOD K. (2008), « Social vulnerability, frailty and mortality in elderly people », PLoS One [en ligne], disponible sur : https://doi.org/10.1371/journal.pone.0002232.

ANTONOVKI A. (1993), « The structure and properties of the sense of coherence scale », Social Science & Medicine, vol. 36, n° 6, p. 725-733.

BARBIER J.-C. (2002), « Peut-on parler d’activation de la protection sociale en Europe ? », Revue française de sociologie, vol. 43, n° 2, p. 307-332.

BÉLAND F., MICHEL H. (dir.) (2013), La fragilité des personnes âgées, définitions, controverses et perspectives , Rennes, Presses de l’EHESP.

CLEGG A., ROGERS L., YOUNG J. (2015), « Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review », Age Ageing, vol. 44, n° 1, p. 148-152.

DE VRIES et al. (2011), « Outcome instruments to measure frailty: A systematic review », Ageing Research Reviews, vol. 10, n° 1, p. 104-114.

FLACKER J. M. (2003), « What is a geriatric syndrome anyway », Journal of the American Geriatric Association, vol. 51, p. 574-576.

FRIED L. P. et al. (2001), « Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group, Frailty in older adults: evidence for a phenotype », The Journals of Gerontology: Series A, vol. 56, n° 3, M146-156.

INOUYE S. K. et al. (2007), « Geriatric syndromes: Clinical research, and policy implications of a core geriatric concept », Journal of the American Geriatric Association, vol. 55, n° 5, p. 780-791.

JABER R. et al. (2013), « ARPEGE: Assessment of Frailty at Home », Actes de la 15e conference Healthcom, 9-12 octobre 2013, Lisbonne.

JOHN-HENDERSON N. et al. (2012), « Wealth, Health, and the Moderating Role of Implicit Social Class Bias », The Society of Behavioral Medicine, vol. 45, n° 2, p. 173-179.

GLASGOW CENTER FOR POPULATION HEALTH (2011), « Asset based approaches for health improvement: redressing the balance », Concept Series, Glasgow Centre for Population Health.

HENNION A. et al. (2012), « Une ethnographie de la relation d’aide », CSI, rapport de recherche pour la MiRe.

HUDEBINE H. (2013), « De la dépendance… à la fragilité et à la vulnérabilité dans les politiques de la vieillesse en France ? », in Béland F., Michel H. (dir.) (2013), La fragilité des personnes âgées, définitions, controverses et perspectives, Rennes, Presses de l’EHESP.

LINDSTRÖM B., ERIKSSON M. (2005), « Salutogenesis », Journal of Epidemiology and Community Health, vol. 59, n° 6, p. 440-442.

LUDWIG J. et al. (2011), « Neighborhoods, Obesity, and Diabetes — A Randomized Social Experiment », The New England Journal of Medicine, vol. 365, n° 16, p. 1509-1519.

MICHEL H. (2010), « La fragilité et la vulnérabilité des personnes âgées », rapport de synthèse d’une revue de la littérature internationale, Projet Vulage, Agence nationale de la recherche (ANR).

MICHEL H. (2012), « La notion de fragilité des personnes âgées, Apports, limites et enjeux d’une démarche préventive », Revue Retraite et Société, n° 62, p. 174-181.

MICHEL H. et al. (2015), « Étude stratégique de l’éco-système santé-autonomie des personnes âgées à domicile : Analyse des priorités pour l’ajustement des politiques et l’orientation des solutions technologiques », rapport pour la CNSA et l’université de technologie de Troyes.

MORGAN A., ZIGLIO E. (2007), « Revitalising the evidence for public Health: an asset model », Promotion and Education, Supplément 2, p. 17-22.

ROCKWOOD K. et al. (2005), « A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people », CMAJ, vol. 173, n° 5, p. 489-495.

SCHRÖDER-BUTTERFILL E., MARIANTI R. (2006), « A framework for understanding old-age vulnerabilities », Aging & Society, vol. 26, n° 1, p. 9-35.

SCHRÖDER-BUTTERFILL E. (2013), « Le concept de vulnérabilité et sa relation à la fragilité », in Béland F., Michel H. (dir.) (2013), La fragilité des personnes âgées, définitions, controverses et perspectives, Rennes, Presses de l’EHESP.

SFGG, IAGG (2015), Repérage et maintien de l’autonomie des personnes âgées fragiles, livre blanc. En ligne : http://www.fragilite.org/livre-blanc.php.

STUDENSKI S. et al. (2004), « Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty: Development of a Measure Based on Clinical Judgment », Journal of the American Geriatrics Society, vol. 52, n° 9, p. 1560-1565.

SYME S. L. (2013), « Health Promotion and Disease Prevention Among the Elderly », communication au séminaire international organisé par MADoPA le 9 juillet 2013 à Paris.

XUE Q. L. (2011), « The frailty syndrome: definition and natural history », Clinics in Geriatric Medicine, vol. 27, n° 1, p. 1-15.

ZIGLIO E. et al. (à paraître en 2016), Maximising Health Potential: The Assets Model for Health, Resilience and Development.


Haut de page RÉFÉRENCES

Pour citer cet article :
Hervé Michel, Raphaël Koster, Alexandre Duclos, François Béland et Jacques Duchêne, « Fragilité, vulnérabilité et ressorts de santé des personnes âgées. Points communs, différences et perspectives opérationnelles », Populations vulnérables, n° 3, mis en ligne le 11 avril 2018, disponible sur : populations-vulnerables.fr.
Auteur : Hervé Michel, Raphaël Koster, Alexandre Duclos, François Béland et Jacques Duchêne
Droits : populations-vulnerables.fr/menus/credits_contacts.html
ISSN : 2269-0182