Centre Georges Chevrier
UMR 7366 - CNRS-uB
Sociétés et sensibilités
Nom de la revue

La population de la France face au VIH-SIDA
Titre de séjour pour raisons médicales : un observatoire pour objectiver les pratiques et défendre un droit
Clémentine Bonifay-Besson, Cécile Chaussignand, Daniela Rojas-Castro et Adeline Toullier
Résumé | Mots-clés | Sommaire | Texte | Auteur | Annexes | Notes | Bibliographie | Références
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RÉSUMÉ

En 1996, les antirétroviraux (ARV) sont accessibles en France, contrairement aux pays en développement. L’année suivante, une loi est votée pour interdire les expulsions d’étrangers malades résidant en France et n’ayant pas la garantie de bénéficier d’ARV dans leur pays d’origine. L’année d’après, en 1998, une nouvelle loi introduit un droit au séjour pour soins pour ces mêmes personnes. Mais dans la pratique, ces dispositifs sont malmenés, surtout depuis la restriction légale de juin 2011 et le défaut de pilotage ministériel survenu à l’automne 2012.

Pour compenser les carences de données officielles, l’association AIDES a mis en place l’observatoire « étrangers malades » fin 2010 : il s’agit d’un outil informatique de recueil de données quantitatives et qualitatives, alimenté par les personnes concernées et les différents acteurs qui les accompagnent, militants de AIDES, travailleurs sociaux, partenaires associatifs, etc. Des rubriques d’aide, intégrées à la grille de recueil, facilitent l’accompagnement social et juridique : elles sont régulièrement actualisées et enrichies, notamment dans le cadre d’un partenariat avec le COMEDE.

Cet observatoire recense les difficultés administratives ainsi que leur impact sur la santé et la vie quotidienne des personnes étrangères touchées par le VIH et/ou une hépatite virale, résidant en France et qui ne peuvent se soigner dans leur pays d’origine.

Pour cette seconde édition, entre octobre 2010 et juin 2013, 437 situations ont été renseignées (43,3 % hommes, 3,2 % transsexuels),  95,1 % de PVVIH (personnes vivant avec le VIH) mono-infectées, 4,2 % de PVVHC (personnes vivant avec le virus de l’hépatite C) et 3,5 % VHB (virus de l’hépatite B), de plus de 50 nationalités.

Les résultats montrent la persistance des piètres conditions d’accueil et d’instruction en préfecture  : attente au guichet supérieure à 5 heures (19,58 % des cas), refus ou report d’enregistrement de la demande de titre de séjour sans motif légal. Le délai d’instruction dépasse 6 mois dans 20,7 % des cas. Aucun récépissé n’est remis au cours de l’instruction dans 47,8 % des cas.

Sur le plan médical, la situation s’est fortement dégradée depuis l’automne 2012. Certains préfets interviennent dans l’évaluation médicale (ingérence directe dans le dossier médical dans 10,6 % des cas). En 2012, le taux d’accord a chuté de 11 %, suite à des avis négatifs du médecin de l’ARS pour la grande majorité des cas.

Aux différents stades de la procédure, ces dysfonctionnements induisent fatigue et découragement et impactent les ressources et la santé des intéressés.

Ces données objectivent la nature et l’ampleur des pratiques, leurs conséquences sur la vie et le projet de soins des étrangers malades. Compte tenu des enjeux en cause, AIDES formule une série de recommandations détaillées en faveur de l’effectivité des droits des personnes étrangères gravement malades et de leur qualité de vie, que cela soit en matière de droit au séjour, de protection contre l’éloignement, d’accès aux droits sociaux et à la couverture santé ou encore en faveur de l’accès universel aux soins à l’échelle internationale.

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Mots-clés :
VIH ; SIDA ; migrants ; titre de séjour pour raisons médicales ; Observatoire « étrangers malades »
Index géographique : France
Index historique : xxe-xxie siècles
SOMMAIRE

I. Introduction
II. Le droit au séjour pour raisons médicales : fondements et opérationnalisation
1) La prise en charge globale et l’accès aux droits : les clefs de voûte d’une politique de santé publique cohérente
2) Les migrants/étrangers : une population prioritaire dans la lutte contre le VIH-SIDA
3) Des paramètres pleinement intégrés dans le plan de santé publique sur le VIH-SIDA
4) La double protection légale en faveur des étrangers malades
5) Du « non accès effectif » à « l’absence » du traitement approprié : une condition médicale dans la tourmente
6) Les médecins, garants de la procédure
7) Le défaut de pilotage gouvernemental
III. Un dispositif protecteur malmené dans la pratique : les résultats de l’observatoire
1) Combler l’insuffisance des données officielles pour mieux défendre le dispositif
2) La méthodologie retenue
3) Le profil socio-démographique des situations observées
4) Les principaux dysfonctionnements dans la phase administrative
5) Une évaluation médicale fortement dégradée depuis l’automne 2012
IV. Conclusion
1) Un outil de lutte contre le VIH-SIDA
2) Un dispositif stable et maitrisé
3) Un dispositif qui ne constitue pas un poids social, source de déséquilibre des comptes publics
4) Un dispositif qui ne suscite pas d’immigration sanitaire massive
5) Malades et médecins font donc face à une politique paradoxale, voire schizophrénique

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I. Introduction

La loi française prévoit une protection en faveur des étrangers gravement malades résidant en France et n’ayant pas la garantie d’être soignés dans leur pays d’origine : ils ne peuvent pas être expulsés et ils peuvent être régularisés.

Pourtant, comme il sera détaillé dans les développements suivants, dans la pratique, ces dispositifs protecteurs sont malmenés, surtout avec la restriction légale de juin 2011 et le défaut de pilotage gouvernemental depuis l’automne 2012.

Pour mieux défendre ces droits et compenser les carences de données officielles, l’association AIDES a mis en place l’observatoire « étrangers malades » fin 2010 : il s’agit d’un outil informatique de recueil de données quantitatives et qualitatives, alimenté par les personnes concernées (des personnes étrangères touchées par le VIH et/ou une hépatite virale, résidant en France et qui ne peuvent se soigner dans leur pays d’origine) et les différents acteurs qui les accompagnent, militants de AIDES, travailleurs sociaux, partenaires associatifs. La grille de recueil de données contient par ailleurs des rubriques d’aide, vulgarisant le droit applicable, afin de faciliter l’accompagnement social et juridique requis par les désordres procéduraux et contentieux.

Après avoir rappelé le contexte dans lequel s’inscrit cet observatoire, nous exposerons dans le détail la méthode suivie et les données recueillies, tant en ce qui concerne les difficultés rencontrées sur le plan administratif et médical que leur impact sur la santé, le projet de soins et la vie quotidienne des personnes concernées. Ce panorama permet de dégager des recommandations pour garantir l’effectivité de cette protection juridique.

II. Le droit au séjour pour raisons médicales : fondements et opérationnalisation
1) La prise en charge globale et l’accès aux droits : les clefs de voûte d’une politique de santé publique cohérente

Selon une approche responsable et cohérente de santé publique, la prise en charge strictement médicale, voire curative, est insuffisante : une prise en charge et une prévention optimales nécessitent de résorber toutes les formes de précarité, sociale, psychologique et professionnelle. Les inégalités, sociales notamment, d’accès aux soins ne sauraient être ignorées. Pour les étrangers, s’ajoute la prise en compte de leur stabilité administrative : pouvoir obtenir durablement un droit au séjour est déterminant pour l’accès et le maintien dans le soin.

2) Les migrants/étrangers : une population prioritaire dans la lutte contre le VIH-SIDA

Selon l’enquête ANRS-VESPA [1], les immigrants représentent un tiers des personnes vivant avec le VIH en France en 2013, ce chiffre marque une progression par rapport aux 21 % en 2003 [2]. Autrement dit, il s’agit de la communauté la plus touchée après les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

Selon cette même enquête, parmi les immigrants séropositifs, certains sont devenus français, d’autres (77,7 %) sont restés étrangers. Ainsi, un quart des personnes vivant avec le VIH en France sont de nationalité étrangère. L’origine d’Afrique subsaharienne prédomine nettement dans la population migrante (24,4 % de l’ensemble des personnes séropositives au VIH), contre 8,6 % de ressortissants de l’Union européenne et 5,6 % de ressortissants d’un état du Maghreb. Les nationalités d’Afrique subsaharienne les plus représentées sont celles de Côte-d’Ivoire, du Cameroun, Congo-Brazzaville, République démocratique du Congo et République Centrafricaine [3].

L’enquête VESPA signale encore que, parmi les personnes séropositives ressortissantes d’Afrique subsaharienne, les femmes sont majoritaires (66,5 % [4]). La communauté des personnes séropositives originaires d’Afrique subsaharienne s’illustre également par l’importance des découvertes tardives du VIH, parfois au stade SIDA (29 % des découvertes de séropositivité sont tardives vs 43 % pour les hommes nés à l’étranger [5]). Alors que le dépistage et la mise sous traitement sont devenus les enjeux majeurs dans l’éradication de la maladie (l’observance aux antirétroviraux étant un facteur de réduction importante des risques de contamination), cette caractéristique de taux de découverte tardive ne peut qu’inciter à développer des conditions favorables à leur accès au dépistage et aux soins.

3) Des paramètres pleinement intégrés dans le plan de santé publique sur le VIH-SIDA

Les préconisations du Plan national de lutte contre le VIH-SIDA 2010-2014 valident l’approche globale de la santé. Dans son volet « Migrants », le plan national sur le VIH-SIDA rappelle que l’amélioration des dispositifs de prévention et de prise en charge passe par la possibilité pour les étrangers d’avoir les mêmes droits et la même protection sanitaire que les Français. Il y est notamment prévu de permettre « une inclusion dans les protocoles d’essais thérapeutiques, quelle que soit la couverture maladie [6] ». Quant à l’objectif d’« une prise en charge administrative de qualité pour les étrangers concernés par le VIH-SIDA/IST », il est directement mis à mal par les restrictions législatives et les dysfonctionnements pratiques affectant le droit au séjour pour raison médicale. Il est rappelé que la « rapidité d’instruction et un respect de la confidentialité pour la délivrance des titres de séjour » et une « information des acteurs médicaux et administratifs sur tous les éléments utiles pour mettre en œuvre les procédures le plus rapidement et efficacement possible  sont essentielles pour assurer la continuité des soins [7] ». Ce que suppose donc le Plan, c’est l’application d’un cadre protecteur et rigoureux quant au droit au séjour des étrangers gravement malades sans garantie de soins dans leur pays d’origine.

4) La double protection légale en faveur des étrangers malades

La loi française a successivement mis en place deux niveaux de protection en faveur des étrangers malades : d’une part, l’interdiction de leur expulsion, d’autre part, la possibilité de régularisation. Cette protection légale est le fruit d’une mobilisation conjointe des associations de malades, essentiellement dans le champ de la lutte contre le VIH-SIDA, de médecins et de défense de droit des étrangers qui se sont élevées contre les expulsions de malades qui se multipliaient dans les années 1990. À cette époque, les traitements antirétroviraux bénéficiant aux personnes séropositives font leur apparition dans les pays du Nord, tandis que leur accès n’est absolument pas assuré dans les pays du Sud. Un éloignement du territoire français ou d’un pays occidental mettait à cette période directement en péril la qualité et l’espérance de vie.

C’est dans ce contexte que le législateur adopte, le 24 avril 1997, une disposition protégeant contre l’expulsion les étrangers dont l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité, « sous réserve qu’il ne puisse effectivement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire ».

Constatant que la protection contre l’éloignement ne suffit pas à assurer des conditions dignes d’existence pour les intéressés (susceptibles d’être non-expulsables mais toujours en situation de séjour irrégulier), le législateur complète le dispositif l’année suivante. C’est la loi du 11 mai 1998 [8] qui instaure le droit au séjour pour raison médicale. L’article L. 313-11-11° du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile (CESEDA) prévoit la délivrance de plein droit d’une carte de séjour temporaire d’un an portant la mention « vie privée et familiale » à l’étranger remplissant les mêmes conditions médicales que celles prévues par les articles L. 511-4-10°, L. 521-3-5° et L. 523-4, relatifs à la protection contre l’expulsion pour raisons de santé. Chaque terme de la loi a fait l’objet de longues discussions et les conditions administratives et médicales sont rigoureusement appréciées tout au long de la procédure.

5) Du « non accès effectif » à « l’absence » du traitement approprié : une condition médicale dans la tourmente

La loi du 16 juin 2011 substitue au critère de l’impossibilité pour l’étranger de bénéficier effectivement, dans son pays d’origine, d’un traitement approprié, celui de l’absence de traitement approprié. Cette notion particulièrement floue, crée une forte incertitude juridique. Doit-on désormais considérer que la seule existence, même théorique, d’un médicament dans le pays d’origine suffit à considérer que l’intéressé n’est pas fondé à demander une carte de séjour pour raison médicale et doit retourner dans son pays pour recevoir des soins ? Doit-on ignorer dans l’évaluation le fait que, dans le pays considéré, le traitement est seulement accessible à quelques patients, sans tenir compte du taux de couverture des besoins, ni de la qualité des soins et traitements disponibles, de l’état des structures sanitaires, ni de la démographie médicale, des ruptures de stocks, du coût des traitements et des possibilités de prise en charge financière, etc. ?

La notion d’existence de traitement approprié, de par son caractère flou, est susceptible d’être diversement interprétée. Aussi, afin qu’elle soit appréciée en conformité avec les principes de déontologie médicale prévus par le Code de santé publique, une instruction du ministère de la Santé du 10 novembre 2011 est venue préciser que l’absence ou la présence de traitement approprié doit être évaluée au cas par cas en fonction de :

  • - l’état de santé de l’intéressé : stade d’évolution de la maladie, complications éventuelles, etc. ;
  • - le traitement : ensemble des moyens mis en œuvre pour la prise en charge globale de la pathologie (médicaments, soins, examens de suivi et de bilan, etc.) ;
  • - l’offre de soins dans le pays d’origine : structures, équipements, dispositifs médicaux et appareils de surveillance, personnels compétents, stock de médicaments, etc. doivent être suffisants en qualité, quantité, disponibilité et continuité.

L’instruction donne en outre des recommandations spécifiques pour certaines pathologies, telles que le VIH et les hépatites virales, et préconise que dans tout pays en développement le traitement approprié soit considéré comme non existant.

6) Les médecins, garants de la procédure

Un médecin agréé par la préfecture ou un praticien hospitalier émet un rapport établissant si le demandeur remplit les conditions médicales définies par la loi. Ce document est transmis, sous pli confidentiel, au médecin de l’Agence régionale de santé (ARS), ou à Paris, au médecin chef du service médical de la préfecture de police. Ce dernier rend un avis, sans mention de la pathologie, sur les trois conditions médicales prévues par la loi : la nécessité de prise en charge, la gravité du défaut de prise en charge et le non accès effectif à cette prise en charge dans le pays d’origine. Sur la base de cet avis médical, et après vérification des conditions administratives – en particulier que le demandeur réside bien en France, et qu’il n’est pas venu en France pour se faire soigner –, le préfet prend sa décision (Figure 1).

Le médecin traitant ou l’infectiologue qui suit au long cours le patient, le praticien hospitalier (ou médecin agréé) qui rend le rapport, puis le médecin de l’ARS prennent chacun leur décision en se conformant au code de déontologie médicale, lequel prévoit le principe de continuité des soins, le rôle du médecin à faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit, et le secret professionnel des décisions du médecin ainsi que son indépendance vis-à-vis de son employeur, privé ou public [9].

7) Le défaut de pilotage gouvernemental

En dépit de l’instruction du ministère de la Santé de novembre 2011, les associations de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE [10]) constatent, depuis l’automne 2012, la multiplication des avis médicaux défavorables, des refus de séjour, des placements en rétention et expulsions d’étrangers malades qui remplissent pourtant les conditions médicales requises.

Régulièrement interpelé sur ces avis médicaux négatifs à l’égard de personnes séropositives au VIH et/ou à une hépatite virale, et originaires d’un pays en développement, le cabinet de la ministre de la Santé ne semble pas en mesure d’apporter des éléments concrets de réponse. De son côté, le cabinet du ministre de l’Intérieur ne rappelle pas davantage à l’ordre les préfets qui s’immiscent dans l’évaluation médicale et s’émancipent de l’avis médical favorable pour décider de refuser le séjour à un demandeur (ils ne sont juridiquement pas liés par ces avis mais, sauf réserves d’ordre administratif, ils ne devraient pouvoir en toute logique s’y opposer).

Ce défaut de pilotage impacte le respect de la procédure médicale, ce que dénoncent les associations de malades et de défense des étrangers.

Figure 1. Procédure d’examen d’une demande de droit au séjour pour raison médicale
Source : « Étrangers malades résidant en France - Démarches préfectorales et accès aux droits après la loi sur l’immigration du 16 juin 2011 », ODSE, juin 2012 [11]
III. Un dispositif protecteur malmené dans la pratique : les résultats de l’observatoire [12]
1) Combler l’insuffisance des données officielles pour mieux défendre le dispositif

Depuis le milieu des années 2000, et de façon unanime entre les différentes organisations spécialisées, nous constatons à AIDES, association communautaire de lutte contre le VIH et les hépatites, une montée en puissance des sollicitations de personnes concernées, des témoignages de dysfonctionnements graves et un manque de connaissance de la part des accompagnants.

Face à ces constats de terrain, les pouvoirs publics ne rendent publiques les données que de manière ponctuelle, partielle, voire erratique. Les seules informations dont on dispose se résument aux éléments suivants :

  • - Les déclarations du ministre de l’immigration au cours des débats parlementaires de 2010, relatifs à la réforme du droit au séjour pour soins, dans le cadre de la réforme sur l’immigration. Il en ressort que le VIH est la principale pathologie concernée par le droit au séjour pour raisons médicales : 18 % des cartes de séjour temporaire pour soins sont délivrées à des étrangers séropositifs au VIH [13] ;
  • - Un rapport interministériel de 2012 sur les avis rendus par les médecins des ARS entre 2006 et 2009. On y trouve notamment des cartes de France mentionnant le nombre d’avis rendus comportant un diagnostic de VIH et d’Hépatites B et C par département et des données sur les origines géographiques des demandeurs originaires d’Afrique [14] ;
  • - Un rapport du Comité interministériel de contrôle de l’immigration (CICI) de décembre 2011, présentant notamment le nombre de demandes de titres de séjours sollicitées pour raisons médicales entre 2006 et 2010 par rapport aux autres titres de séjour [15].

Ce défaut de données ne permet pas d’avoir une connaissance objective du dispositif, d’en identifier les points forts et les faiblesses. C’est dans ce contexte que l’observatoire des étrangers malades a été mis en place, dans l’idée d’objectiver, de documenter ces dysfonctionnements afin de mieux défendre la protection contre l’éloignement et le droit au séjour pour raisons médicales.

2) La méthodologie retenue

L’observatoire étrangers malades (EMA) né à partir d’expériences externes et internes à AIDES

L’observatoire est né en 2010 à partir du constat de la carence des données officielles, partielles et erratiques. Tant sur le fond que sur la forme, il s’est nourri des expériences de partenaires (de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers - ODSE. Il a également été le fruit d’un travail de groupe, interne à l’association AIDES, et composé de trois types d’acteurs :

  • - des acteurs de terrain, expérimentant le fonctionnement quotidien des préfectures pour l’obtention d’un titre de séjour pour soins, et connaissant les conditions réelles des démarches administratives lors d’accompagnements d’étrangers malades ;
  • - des acteurs connaissant les aspects juridiques, susceptibles d’identifier les possibles originalités, dysfonctionnements, abus ou bonnes pratiques au cours des démarches et de fournir les éléments propices au renforcement des capacités des acteurs de terrain sur le droit des étrangers malades ;
  • - des acteurs ayant des compétences méthodologiques pour la mise en place de cet observatoire, réalisant le plan d’analyse et l’extraction des données.

Cet outil s’est construit dans la complémentarité des données recueillies par le COMEDE – Comité médical pour les exilés – (dans son centre de santé depuis 2002, puis à l’Espace santé droit avec la CIMADE depuis 2007 et avec Médecins du monde Marseille et ARCAT Paris depuis 2011) concernant essentiellement les réponses préfectorales apportées aux demandes de titre de séjour pour soins, et de leurs éventuelles suites contentieuses, toutes pathologies confondues.

Un outil à double vocation

C’est d’abord un outil de recueil de données dont l’objectif est de révéler de potentiels dysfonctionnements et bonnes pratiques des préfectures au regard du droit au séjour pour raisons médicales et, d’autre part, de rendre compte de ce que les personnes concernées rapportent en termes d’effets positifs et négatifs ressentis, tout au long des démarches de régularisation, sur leur santé, leur moral, leur accès aux droits.

C’est aussi un outil de renforcement des capacités des étrangers eux-mêmes et des personnes qui les accompagnent à connaître leurs droits, à accomplir les démarches et à agir en cas de dysfonctionnement.

Par conséquent, l’observatoire permet ce double objectif d’observation et d’action. Il est ainsi composé d’une « fiche d’accueil » suivie de douze séquences du parcours administratif (du premier accueil en préfecture, à l’accès au regroupement familial et à une carte de résident de 10 ans).

Chaque séquence comporte des rubriques « d’aide » – réparties en fonction des questions posées par l’observatoire – qui permettent aux personnes de trouver des ressources en fonction de leur situation : rappel de ce que prévoit la loi, récapitulatif de jurisprudences, possibilité d’actions en cas de blocage (au niveau individuel, mais aussi collectif), courriers types, etc. L’ensemble de ces rubriques peut être consulté régulièrement et indépendamment de la phase de remplissage, imprimé et utilisé, par exemple, à un guichet de préfecture en cas de blocage.

Les rubriques d’aides sont régulièrement mises à jour en fonction des évolutions du cadre légal. Un grand nombre de ces rubriques cite des guides ou recueils réalisés par des partenaires sur les aspects juridiques, notamment le guide du COMEDE [16].

Recueil des données

Pour répondre à son double objectif, l’observatoire EMA, hébergé sur un site Internet dont l’accès est sécurisé, est complété conjointement par un militant de l’association/un partenaire social ou associatif, et la personne engagée dans un processus d’accès à un titre de séjour.

Encadré 1. Quelques points clés de fonctionnement de l’observatoire

La personne et l’accompagnant peuvent visualiser les étapes, faire le point sur l’avancement des démarches et sur leur connaissance des procédures.

L’observatoire est totalement anonyme. Un procédé strict a été mis en place pour protéger les données personnelles (pathologie, situation irrégulière du séjour, infractions commises) et éviter toute identification possible des personnes (l’observatoire fait l’objet d’un agrément de la CNIL) [17].

Il n’est pas obligatoire de remplir toutes les séquences de l’observatoire, il est même conseillé de renseigner la ou les étapes correspondant au moment présent du parcours de régularisation, sans faire nécessairement l’historique des démarches antérieures ni anticiper des démarches à venir.

Une même personne peut ainsi renseigner différentes étapes de l’observatoire à des moments différents du processus d’accès à un titre de séjour (soit après l’accès au titre de séjour, soit en temps réel).

L’observatoire EMA est un outil commun à l’ensemble du réseau AIDES (France métropolitaine et départements français d’Amérique) et à ses partenaires œuvrant auprès des populations migrantes (dans le cadre d’un partenariat formel ou ponctuellement ou indirectement : Solidarité SIDA, CIMADE, COMEDE, travailleurs sociaux hospitaliers ou associatifs, autres associations locales, professionnels de santé). Le recueil commun de données permet de partager des constats et des lectures, d’effectuer des comparaisons et de mutualiser d’éventuelles solutions et réactions.

Enfin, la logique de l’observatoire est d’exister sur le long terme, afin de faire des comparaisons régulières sur les évolutions des pratiques, du cadre juridique, des contextes politiques et leurs impacts en matière d’accès aux droits et à la santé des étrangers malades vivant en France.

Analyse des données

Dans le rapport, l’analyse des données est particulièrement déterminée par le nombre de situations renseignées et par la nature des données recueillies.

Ainsi, la première étape incontournable dans l’alimentation de l’observatoire consiste à remplir, avec la personne, une « fiche accueil » contenant des données personnelles. Cette fiche enregistrée génère automatiquement un numéro d’anonymat. La personne peut alors alimenter les différentes étapes de l’observatoire correspondant à l’instant où elle le renseigne. Si des démarches sont en cours et que sa situation évolue, la personne peut revenir renseigner l’observatoire. Elle ne modifie pas ce qu’elle a renseigné précédemment, mais elle crée une nouvelle situation en remplissant à nouveau une « fiche accueil », générant ainsi un nouveau numéro d’anonymat. Puis elle renseigne les étapes correspondant à l’évolution de sa situation depuis le dernier remplissage de l’observatoire.

Ainsi, seules les « fiches accueil » peuvent contenir des informations redondantes puisqu’elles représentent le cumul des situations des personnes qui renseignent l’observatoire à une ou plusieurs reprises. Les autres étapes ne sont renseignées qu’une fois dans le parcours de la personne, sauf si celle-ci est bloquée à une étape de la procédure de régularisation. C’est le cas, par exemple, d’un délai d’instruction de la demande anormalement long tandis que la personne se voit délivrer plusieurs récépissés avant l’obtention de son titre de séjour. Par ailleurs, c’est aussi le cas de l’alimentation des étapes de renouvellement de carte de séjour. Une même personne peut, sur plusieurs années, alimenter à plusieurs reprises les informations concernant ses renouvellements de titre de séjour.

C’est en raison de la nécessaire préservation de l’anonymat qu’il est fait mention de « situations renseignées » et non de personnes lors de l’analyse des données. À moins qu’une même personne ait rempli tout ou partie de son parcours en une seule fois, ce choix éthique ne permet pas de suivre tout au long de la procédure une même personne, et, de façon évidente, ne permet pas de réaliser certains types d’analyses.

Les analyses sont donc principalement descriptives et servent d’abord à montrer l’existence ou pas de dysfonctionnements, à les chiffrer, et à promouvoir la parole des personnes quant à leur santé, leur moral, l’accès aux droits et aux soins (couverture santé, ressources, logement/hébergement, emploi, etc.)

3) Le profil socio-démographique des situations observées

Pour la seconde édition du rapport de l’observatoire, entre octobre 2010 et juin 2013, 437 situations ont été renseignées.

Les personnes participant à notre observatoire se répartissent comme suit : 43,3 % d’hommes, 53,5 % de femmes et 3,2 % de transsexuels.

Sur le plan médical, les situations recueillies concernent majoritairement des personnes vivant avec le VIH mono-infectées (95,1 %), 4,2 % de personnes vivant avec le VHC et 3,5 % avec le VHB.

Situation familiale et conjugale des répondants

Plus des deux tiers (70,9 %) d’entre eux déclarent être célibataires, 13,1 % sont mariés, 8,2 % séparés ou divorcés, 6,8 % en concubinage et 1 % pacsés. Lorsqu’il existe une vie de couple, le conjoint vit en France dans plus de la moitié des cas (59,5 %).

Plus de 50 nationalités sont représentées. La plupart des situations concernent des personnes originaires d’Afrique subsaharienne et dans une moindre mesure, des personnes d’Europe de l’Est et d’Amérique du Sud.

L’ancienneté de présence en France est extrêmement variable, avec toutefois près de la moitié des personnes arrivées depuis 2009. Certaines s’y sont installées en 1963, d’autres sont arrivées début 2013. La plupart des situations concernent des personnes qui sont arrivées en France entre 2009 et 2012 : en 2012 (11,4 %), en 2011 (15,4 %), 2010 (14,1 %) et 2009 (11,2 %).

Même installées depuis plusieurs années, une grande majorité des personnes dispose d’un hébergement précaire (79,2 %), 6,5 % n’ont même aucun hébergement et seules 14,1 % ont un logement autonome.

Globalement, donc, on peut considérer que la situation matérielle et affective des personnes interrogées est très précaire.

Du fait de notre recrutement associatif, les répondants ne sont pas représentatifs des étrangers séropositifs au VIH et/ou à une hépatite vivant en France, ils sont globalement dans une situation socio-économique plus défavorable.

4) Les principaux dysfonctionnements dans la phase administrative

Le parcours administratif se distingue de la phase médicale. Au niveau administratif, la demande est instruite par la préfecture, qui a la charge de vérifier les conditions administratives (et de transmettre le dossier médical sous pli confidentiel à l’agence régionale de santé) : état civil de la personne, condition de résidence, condition d’ancienneté sur le territoire, atteinte à l’ordre public. De multiples obstacles sont présents tout au long du parcours administratif.

La persistance des piètres conditions d’accueil et d’instruction en préfecture

On observe ainsi que pour avoir un renseignement ou déposer un dossier, les personnes doivent attendre plus de 5 heures dans un cinquième des cas (19,5 % des cas), plus de 3 heures dans 39,8 % des cas. De plus, il n’y a pas de toilettes (61,1 %) ni de place assise (59,7 %).

Les mauvaises conditions d’accueil peuvent également s’illustrer à travers les refus abusifs d’enregistrement des demandes. Alors que les dossiers sont a priori complets, et sans qu’un motif légal soit invoqué, il arrive que les agents au guichet opposent un refus ou reportent l’enregistrement de la demande de titre de séjour. Dans certains cas aussi, ils demandent des pièces et des justificatifs non prévus par la loi, plus ou moins fantaisistes, en tout cas toujours abusivement (cela peut être par exemple une demande de lettre de motivation, d’un engagement à ne pas faire venir sa famille, une preuve que la personne suit bien son traitement médical, etc.).

À ce stade, alors que le parcours ne fait que commencer, l’impact sur la vie quotidienne et le moral se fait déjà ressentir. Au cours des premiers contacts avec l’administration, nombreux sont ceux qui font part d’une importante fatigue (71 %) et d’une réelle méfiance (51,1 %). Certains expriment même la crainte de se faire interpeller (28 %). Plus du tiers des situations (38 %) traduisent un défaut d’information et une désorientation dans la procédure.

La précarité et les lenteurs dans l’instruction des demandes

Une fois, la demande de titre déposée, les choses ne se simplifient pas.

Il faut attendre souvent 6 mois, 9 mois, voire 1 an pour avoir une réponse. Le délai légal d’instruction des demandes est de quatre mois maximum mais, dans les faits, il dépasse les 6 mois dans 20,7 % des cas. Il peut parfois atteindre un an.

Ce délai d’instruction est à apprécier à l’aune de la durée de validité des titres délivrés. Une autorisation provisoire de séjour est valable 6 mois, une carte de séjour temporaire un an. Cela donne une idée de la fréquence avec laquelle les personnes étrangères doivent se livrer à ces longues et périlleuses procédures.

Au plan de la vie quotidienne, les effets sont très négatifs

Les personnes étrangères sont contraintes de faire des allers-retours, de se présenter plusieurs fois en espérant avoir une réponse, ou une information sur l’avancée de leur dossier. Ces déplacements répétés sont sources d’importante fatigue (81,6 %) et sont perçus comme des stigmatisations (34,4 %).

Près de 39 % des répondants dénoncent un impact direct sur leur santé et 12,2 % imputent directement un renoncement aux soins aux difficultés à déposer un dossier. La stabilité du statut administratif est perçue comme essentielle et prioritaire : tant que la question des papiers n’est pas résolue, le projet de soins est relégué au second plan.

Tout au long de cette lente instruction, l’administration doit en principe délivrer des récépissés : il s’agit de documents officiels, valables 3 mois, prouvant que des démarches sont en cours. Cela permet de justifier la présence sur le territoire français en cas de contrôle d’identité, cela permet aussi d’ouvrir certains droits sociaux, l’assurance maladie notamment.

Or, en pratique la préfecture ne remet pas de récépissé dans la moitié des cas (pendant toute l’instruction dans 47,8 % des cas). Le reste du temps, elle en donne pour une courte période, ou alors elle délivre un document sans valeur légale, un papier avec le tampon de la préfecture par exemple. Dans 1/5 des cas, avec une légère différence selon qu’il s’agit d’une première demande de carte ou d’un renouvellement, aucun document n’est remis (16,8 % 1ère demande ; 20,6 % en renouvellement, les différences entre ces deux proportions n’étant pas significatives).

Outre le découragement (70 % en 1ère demande), cette précarité impacte directement la qualité de vie matérielle et l’accès à une assurance santé.

Même pour les personnes en France depuis plusieurs années, qui renouvellent leur titre, la situation n’est pas meilleure : les trois quarts (77,7 %) n’ont pas de ressources stables, près de la moitié (44,4 %) ont des difficultés liées au logement.

Impact de ces entraves sur la couverture santé

Selon la réglementation en vigueur [18], la preuve de démarches auprès d’une préfecture suffit pour ouvrir des droits à l’assurance maladie : autrement dit, même sans récépissé un étranger doit avoir accès à une assurance maladie sur critère de résidence (couverture maladie universelle, CMU).

Pourtant, dans les faits, aux dysfonctionnements préfectoraux, s’ajoutent les demandes abusives des caisses de sécurité sociale : un étranger sans carte de séjour ou sans récépissé en bonne et due forme ne parvient le plus souvent pas à ouvrir ou renouveler sa CMU. Il est alors renvoyé vers l’aide médicale d’État, le dispositif d’accès aux soins spécifiquement prévu pour les étrangers en situation irrégulière et disposant de faibles ressources.

Remise d’un titre précaire en lieu et place d’une carte de séjour en bonne et due forme

Alors que certaines personnes pourraient prétendre à une carte de séjour d’un an (puisqu’elles peuvent justifier de l’ensemble des conditions médicales et administratives requises, notamment d’une année de présence en France), elles se voient remettre une autorisation provisoire de séjour de 6 mois dans 59,5 % des situations.

La délivrance du premier titre, même d’une courte durée de 6 mois mais autorisant à travailler, a néanmoins un impact favorable immédiat sur le moral pour la quasi-totalité des situations (91,5 %), sans que cela soit directement corrélé à l’augmentation des ressources (seule la moitié – 57,6 % – des cas font part d’une incidence favorable du titre de séjour sur leurs ressources) ou à l’accès à un logement (il y a une incidence favorable sur la logement dans moins de la moitié – 44% – des cas).

Délivrance tardive d’une carte de séjour renouvelée

Après un ou plusieurs titres de séjour, le fait d’avoir enfin son renouvellement produit un effet favorable nettement plus nuancé que pour la première délivrance. Il est vrai que la période du renouvellement de titre est particulièrement anxiogène : les longs délais de réponses, l’inquiétude pour la décision finale, la résurgence des épisodes pénibles passés, le découragement (61,3 %), etc. La méfiance accrue à l’égard de l’administration est aussi un facteur de dégradation du moral (52,2 %).

Si la majorité des personnes (87 %) indiquent que la délivrance d’une carte de séjour a une incidence très favorable sur leur qualité de vie, elles précisent cependant que cela ne résout pas la précarité ni de leur logement (44,4 %) ni de leurs ressources (51,8 %).

Le paiement des taxes

Par ailleurs, parmi les conditions administratives, le paiement de taxes importantes (359 euros en première demande) constitue un frein à l’accès à un titre de séjour pour de nombreux étrangers malades qui effectuent une première demande et qui sont majoritairement sans ressources au moment du dépôt de leur dossier. Ces taxes ont été considérablement augmentées en 2012 et malgré une mobilisation forte de la part des organisations spécialisées dans l’accompagnement et le soutien des personnes migrantes, les sollicitations successives en 2012 et 2013 sont restées sans conséquences sur le montant de ces sommes à payer.

Tableau 1. Taxes, en euros
Type de taxe 2011 2012 2013
Visa de régularisation en 1ère demande uniquement 220 340 dont 110 au dépôt du dossier, non-remboursables en cas de refus 340 dont 50 au dépôt du dossier, non-remboursables en cas de refus
Taxe de séjour en renouvellement uniquement payable une fois par an 85 87 87
Taxe de fabrication d’une carte biométrique pour les CST uniquement 19 19 19
Duplicata en cas de perte du titre de séjour 15 16 16
Pénalités de retard si le titre de séjour précédent n’est plus valable au moment de la demande de renouvellement 180
Source : rapport de l’Observatoire étrangers malades, AIDES, octobre 2013

Les refus de séjour

Entre 2011 et 2012, le taux d’accord a chuté de 11 % [19]. Le plus souvent, le refus préfectoral se fonde sur l’avis négatif du médecin de l’ARS, qui a considéré que le traitement existe dans le pays d’origine et que la personne peut donc s’y faire soigner.

Cette situation est inédite, notamment en Île-de-France où l’immigration et la prévalence du VIH sont importantes. Chaque semaine, des étrangers touchés par le VIH et/ou une hépatite originaires du Congo, du Cameroun, d’Ouganda, d’Ukraine, de Géorgie, de Chine se voient refuser un titre de séjour pour soins, et sont placés en centre de rétention. Parfois, des contentieux ou des mobilisations activistes permettent de les libérer mais, dans le pire des cas, ils sont expulsés.

On peut noter que les données recueillies mettent en évidence d’importantes disparités géographiques ainsi qu’un fort désengagement des autorités locales et nationales en charge de la santé.

5) Une évaluation médicale fortement dégradée depuis l’automne 2012

Les multiples atteintes au secret médical

Au-delà des différentes indiscrétions au guichet (questions sur la pathologie, etc.), les préfectures exigent, en plus du rapport médical sous pli confidentiel, un certificat médical non descriptif dans près de la moitié des situations recensées (47 %). Dans 10,6 % des situations recensées, il y a ingérence directe dans le dossier médical lors du dépôt de la première demande au guichet.

Pression sur les médecins des ARS

En outre, les médecins en charge des avis médicaux peuvent subir des pressions de la part des services médicaux du ministère de l’Intérieur et/ou des préfectures (nombre d’avis positifs rendus en fonction des pathologies, des incitations à revoir certains avis, etc.), et ce, de manière répétée, dans plus d’une dizaine de préfectures.

Plus grave encore, et c’est tout à fait nouveau, certains préfets interviennent directement dans l’évaluation médicale. Il est désormais de plus en plus fréquent que des refus de séjour soient rendus à l’encontre d’étrangers gravement malades au motif que le préfet estime, après enquête auprès des services médicaux du pays d’origine ou des représentants du service consulaire, que le traitement que nécessite la personne serait disponible dans le pays d’origine. Les organisations de l’ODSE (observatoire du droit à la santé des étrangers) constatent ces pratiques dans plus d’une douzaine de préfectures [20].

IV. Conclusion

Les constats dressés par cet observatoire permettent de montrer combien le droit au séjour peut influer les conditions de vie et le projet de santé. Tout au long de la procédure de régularisation pour raisons médicales, l’attente, la précarité, l’incertitude, le non accès aux droits sociaux, la chute du moral, de l’estime de soi compromettent l’entrée et le maintien dans le soin, ainsi que l’observance. Ces dysfonctionnements éloignent du soin et augmentent les risques d’en sortir.

Or, il est aujourd’hui admis que la fin du VIH est possible sous réserve de favoriser le dépistage, l’entrée et le maintien dans le soin. Ainsi, on peut affirmer que les défauts d’application du droit au séjour pour raisons médicales  impactent défavorablement la lutte contre le VIH tant au niveau individuel que collectif.

Compte tenu de ces enjeux, AIDES formule une série de recommandations détaillées, à destination des décideurs politiques et des administrations, en faveur de l’effectivité des droits des personnes étrangères gravement malades et de leur qualité de vie, que cela soit en matière de droit au séjour, de protection contre l’éloignement, d’accès aux droits sociaux et à la couverture santé ou encore en faveur de l’accès universel aux soins à l’échelle internationale [21].

Au-delà des constats de l’Observatoire étrangers malades de AIDES, plusieurs enseignements peuvent être tirés du dispositif français.

1) Un outil de lutte contre le VIH-SIDA

Si le droit au séjour et la protection contre l’éloignement pour raisons médicales étaient véritablement respectés, ils permettraient aux étrangers bénéficiaires de résider régulièrement, de prendre soin d’eux et de leur entourage, de s’inscrire dans le soin de manière continue, d’être observants et donc moins contaminants. Ainsi, on peut vraiment affirmer que le dispositif juridique français constitue en lui-même un outil de lutte contre la diffusion du VIH dans la population.

2) Un dispositif stable et maitrisé

Le nombre de bénéficiaires de cette carte de séjour s’est stabilisé en 2008, autour de 28 000 titulaires. Il aurait été de 32 000 environ en 2012. Le nombre d’admissions (premières demandes) est en légère augmentation depuis 2007 [22] et serait quasiment compensé par le nombre de sortants du dispositif.

Tableau 2. Admissions au séjour pour raisons médicales
Années 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Admissions annuelles 5672 5733 5965 6325 6122 6399
Source : AGDREF/DSED
3) Un dispositif qui ne constitue pas un poids social, source de déséquilibre des comptes publics

Dès lors qu’on permet aux bénéficiaires de travailler, de s’insérer, de payer des impôts. Et s’il était besoin de le préciser, à l’inverse, les restrictions légales et pratiques ont des conséquences négatives pour les finances publiques : le retard dans l’accès aux soins aggrave l’état de santé et augmente le coût des soins requis au final [23].

4) Un dispositif qui ne suscite pas d’immigration sanitaire massive

Comme le montrent des études convergentes [24], la migration pour raison médicale demeure une exception : plus de 90 % des personnes concernées ont ainsi découvert leur maladie à l’occasion d’un examen médical pratiqué en France alors qu’ils y réSIDAient déjà et n’avaient pas connaissance de leur pathologie en quittant leur pays d’origine. D’après une étude menée en 2002 et parue dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire, seuls 9 % des personnes séropositives migrantes interrogées avaient été dépistées dans leur pays d’origine [25].

Autrement dit, les étrangers ne viennent pas en France pour se faire soigner dans une très grande majorité des cas ; le motif de soins apparait, dans les données de Médecins du monde par exemple, très loin derrière les motifs économiques, politiques, liés à la guerre ou familiaux.

5) Malades et médecins font donc face à une politique paradoxale, voire schizophrénique

D’un côté, le ministère de la Santé enjoint au dépistage généralisé, à une prise en charge la plus précoce possible et à une approche globale de la maladie ; de l’autre, le ministère de l’Intérieur, avec le soutien passif du ministère de la Santé, laisse s’installer des pratiques dérivantes, éloignant les personnes séropositives migrantes des structures de soins et entravant la continuité des soins en les privant de toute stabilité administrative.


Depuis l’écriture de cet article, un troisième rapport de l’observatoire EMA est paru en 2015. Il confirme la dégradation de l’application du droit au séjour pour soins, avec désormais des refus de séjour, des placements en rétention et même des expulsions de personnes atteintes de VIH vers des pays dans lesquels l’accès aux soins et le suivi médical ne sont pas garantis. Le rapport avec l’intégralité des résultats et analyse est accessible : http://www.aides.org/RapportEMA2015.

En 2016, devrait entrer en vigueur une nouvelle loi relative au droit des étrangers. Elle contient une mesure particulièrement inquiétante pour les malades étrangers : le transfert de l’évaluation médicale des médecins des Agences régionales de santé, sous tutelle exclusive du ministère de la Santé, à ceux de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII), sous la coupe du ministère de l’Intérieur. Cette évolution confirme que le contrôle migratoire prévaut sur toute considération de santé publique, sur le respect de la dignité des personnes et de la déontologie médicale.

Haut de page AUTEUR

Clémentine Bonifay-Besson

Cécile Chaussignand

Daniela Rojas-Castro

Adeline Toullier

AIDES


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Haut de page NOTES

[1] L’enquête ANRS-VESPA (VIH : enquête sur les personnes atteintes) a pour objectif de décrire de façon précise la vie des personnes séropositives en France depuis l’avènement des traitements contre l’infection VIH. Réalisée une première fois en 2003, l’enquête ANRS-VESPA 2 a été menée en 2011 en France métropolitaine et dans quatre départements d’Outre-mer (Guadeloupe, Guyane, Martinique, Réunion) et à Saint-Martin. Les enquêtes ANR-VESPA sont réalisées auprès d’échantillons représentatifs de personnes séropositives suivies à l’hôpital. L’enquête ANRS-VESPA 2 a été menée en métropole dans 68 hôpitaux, auprès de 3 022 personnes incluses par 413 médecins ; dans les DOM, dans 7 hôpitaux, 35 médecins et 598 patients ont participé à l’étude.
[2] « Situation socioéconomique des personnes vivant avec le VIH suivies à l’hôpital en France métropolitaine en 2011. Premiers résultats de l’enquête ANRS-Vespa 2 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 26-27, 2 juillet 2013, p. 293 sqq.
[3] Ibid, p. 297-298.
[4] Ibid, p. 297.
[5] « Découvertes de séropositivité VIH et SIDA – France, 2003-2011 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 28-29, 16 juillet 2013, p. 337.
[6] « Plan national de lutte contre le VIH-SIDA et les IST 2010-2014 », p. 97.
[7] Ibid, p. 100.
[8] Relative à l’entrée et au séjour des étrangers en France et au droit d’asile. Ord. 2 nov. 1945, art. 12 bis 11° aujourd’hui codifié C. étrangers, art L. 313-11-11°.
[9] Codifiés aux articles R. 4127-47, R. 4127-50 et R. 4127-95 du Code de santé publique.
[10] Observatoire du droit à la santé des étrangers : http://www.odse.eu.org/.
[12] Cf. : « Droit au séjour pour soins : rapport de l’Observatoire étrangers malades », octobre 2013. En ligne : http://www.aides.org/RapportEMA2013.
[13] 16,7 % psychiatrie, 8,2 % hépatites, 5,8 % diabète, 5,5 % cardiologie, 4 % cancer, chiffres énoncées devant l’Assemblée nationale par le ministre de l’Immigration, séance du 20 octobre 2010.
[14] Rapport des ministères de l’Intérieur, Secrétariat général à l’Immigration et à l’Intégration, ministère de la Santé, Direction générale de la santé, mars 2012, portant sur les avis médicaux rendus par les médecins des Agences régionales de santé pour les années 2006 à 2009, p. 8 et p. 11.
[16] Guide de prise en charge médico-psycho-sociale des migrants/étrangers en situation précaire, COMEDE, 2013 : http://www.comede.org/.
[17] Commission nationale de l’informatique et des libertés.
[18] Circulaire interministérielle du 3 mai 2000.
[19] Dossier de presse « Expulsions d’étrangers gravement malades, la santé des étrangers intéresse-t-elle encore le gouvernement ? », conférence de presse de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers, 20 mars 2013. En ligne : http://www.odse.eu.org/IMG/pdf/DP_18032013_-_ODSE.pdf.
[20] Communiqué de presse de l’ODSE « étrangers malades : ne laissons pas les préfets jouer au docteur », 21 mars 2014.
[21] Rapport de l’Observatoire étrangers malades, précité, p. 77 sqq.
[23] Le rapport des inspections générales relatif à l’AME chiffre par exemple le coût des retards aux soins entraînés par la mise en place d’un droit d’entrée de trente euros à 20 millions d’euros. « Analyses des dépenses au titre de l’Aide Médicale d’État », rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales et de l’Inspection générale des Finances, novembre 2010, p. 17.
[24] « Migrations et soins en Guyane », rapport INSERM-UPMC, novembre 2009, p. 37 ; « Santé et migration à Mayotte », rapport INSERM-UPMC, avril 2008, p. 65 ; COMEDE, « La santé des exilés », rapport d’activité et d’observation, 2012, p. 52 ; Médecins du monde, « L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », octobre 2009 ; Florence Lot et al., « Parcours socio-médical des personnes originaires d’Afrique sub-saharienne atteintes par le VIH, prises en charge dans les hôpitaux d’Île-de-France », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 5, 2004 ; enquête ANRS Vespa, ANRS, novembre 2004.
[25] Florence Lot et al., « Parcours socio-médical des personnes originaires d’Afrique sub-saharienne atteintes par le VIH, prises en charge dans les hôpitaux d’Île-de-France », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 5, 2004 ; enquête ANRS Vespa, ANRS, novembre 2004.

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Haut de page RÉFÉRENCES

Pour citer cet article :
Clémentine Bonifay-Besson, Cécile Chaussignand, Daniela Rojas-Castro et Adeline Toullier, « Titre de séjour pour raisons médicales : un observatoire pour objectiver les pratiques et défendre un droit », Populations vulnérables, n° 2, mis en ligne le 1er juillet 2017, disponible sur : populations-vulnerables.fr.
Auteur : Clémentine Bonifay-Besson, Cécile Chaussignand, Daniela Rojas-Castro et Adeline Toullier
Droits : populations-vulnerables.fr/menus/credits_contacts.html
ISSN : 2269-0182